msczorg echo
Fysiotherapeuten krijgen in de dagelijkse praktijk te maken met patiënten met hardnekkige spierpeesklachten, rug- en nekklachten of klachten van knieën of schouders. Een kenmerk van deze patiënten is de discrepantie tussen geconstateerde functiestoornissen in gewrichten of spieren en participatie binnen het alledaagse functioneren. Ondanks dit gegeven blijft de zoektocht naar mechanische oorzaken en verklaringen van de klachten aanwezig. Patiënten denken niet zelden dat de fysiotherapeut verder moet kijken om een afwijking of ziekte te constateren en de dokter of fysiotherapeut kunnen hier in meegaan. Dit is ook wel begrijpelijk want geen enkele hulpverlener wil een medisch probleem dat goed te behandelen is over het hoofd zien.
 
In deze trend spelen beeldtechnieken een belangrijke rol. Beeldtechnieken zoals röntgenfoto’s, echografie en recenter de scantechnieken als CT, MRI en PET zijn bezig aan een immense opmars. Deze ontwikkeling heeft ook de fysiotherapie bereikt. Echografie, al veel langer bekend uit het ziekenhuis, is nu ook volop beschikbaar geworden in de praktijk van de fysiotherapeut maar ook van de huisarts en sportarts. 
 
Het gebruik van beeldvormende technieken is imponerend en populair. Hoewel het nut en de verdiensten van de echografie evident zijn, zitten er toch aan het gebruik ook schaduwzijden. De schaduwzijden zijn tweeledig. Aan de ene kant rijst de vraag waarom praktijken voor sportfysiotherapie en voor huisarts- en sportgeneeskunde massaal technieken als echo’s aanschaffen? Het antwoord lijkt simpel omdat patiënten anders naar een ander praktijk gaat die apparatuur wel in huis heeft. Oftewel marktwerking waardoor sprake lijkt te zijn van wildgroei! Ondanks het gekoketteer van zorgverzekeraars en overkoepelende beroepsverenigingen over kwaliteitszorg en evidence-based werken is er matige tot geen controle op het gebruik en de inzet van de echografie, ondanks de inspanningen van de Vereniging Eerstelijns Gecertificeerde Echografie(VEGE). Zo bestaan er bijvoorbeeld geen uniforme opleidingseisen en ook geen kwaliteitsregister voor fysiotherapeuten, huisartsen en sportartsen die zich bezighouden met echografie. Aan de andere kant hebben we te maken met de utopie dat de mens maakbaar en repareerbaar is. Patiënten willen beeldmateriaal van hun lichaam omdat ze dan het gevoel hebben pas serieus te worden genomen. “Eerst zien, dan genezen”, lijkt het wel. 
 
Maar kan het maken van echo’s en het geloof dat aan de plaatjes wordt gehecht niet ten koste gaan van het zien van de patiënt door de therapeut? Is het waar dat zichtbaar maken een betere diagnose inhoudt? En is het niet vreemd en ongelukkig dat patiënten als vervolg op wonderbaarlijke plaatjes ook wonderbaarlijke genezingen verwachten? Door de opmars van de echografie lijkt de biomedische ziektegerichte benadering weer helemaal terug in de sportfysiotherapie, sportgeneeskunde maar ook in de huisartsgeneeskunde. Als het überhaupt al weg is geweest.
 
Zoals elke nieuwe techniek brengt de echo onverwachte neveneffecten met zich mee. Die effecten verdienen kritisch onderzoek. Alleen zo kan de techniek optimaal worden gebruikt en ingebed in de praktijk van de fysiotherapeutische zorg. Vandaar dat we in dit artikel de vraag stellen wat de neveneffecten zijn van de invoering van de echo en wat voor een goed gebruik vereist is. Uitgaande van een casus bespreken we hoe beeldtechnieken onze opvatting van ziekte en genezen veranderen en daarmee ook de relatie tussen therapeut en patiënt. Vervolgens schetsen we wanneer en op welke manier het gebruik van echografie op zijn plaats is.
 

Casus: Sporter vraagt echo om sneller weer fit te zijn

De volgende casus illustreert de problematiek die we hier willen bespreken:
 
“Een jongeman van 24 heeft pijn in zijn lies/bovenbeen gekregen tijdens het sporten. De fysiotherapeut en huisarts constateren een spierruptuur waarvan het herstel 6 tot 8 weken zal vergen. De voetballer wil graag sporten en maakt zich ongerust. Hij heeft veel pijn. Het is zijn eerste forse blessure. De volgende dag belt de jonge sporter terug. Hij heeft zijn trainer gesproken en die vraagt zich af waarom er geen echo is gemaakt. De trainer kent nog wel een andere fysiotherapeut/echografist waar hij dezelfde dag nog terecht kan”. 
 
Bij deze jonge sporter was het verrichte onderzoek, bestaande uit een anamnese en functieonderzoek, van de huisarts en fysiotherapeut niet overtuigend genoeg. Ondanks de gevonden positieve bevindingen bij het functieonderzoek voor een partiële spierruptuur (contractiepijn en verlengingspijn waren evident aanwezig) dat voldoende houvast gaf voor behandelbeleid. De huisarts en fysiotherapeut konden de sporter echter niet overtuigen. Beïnvloed door zijn directe omgeving is aanvullende beeldvormende diagnostiek al ingezet. Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie(DTF) kent blijkbaar geen grenzen.
 

Beeldtechnieken en beeld van de werkelijkheid

De manier waarop wij kijken naar het menselijke lichaam verandert in de tijd. Steeds meer instrumenten en technieken maken zichtbaar wat voor het blote oog onzichtbaar is. Terwijl in vroegere tijden alleen dode lichamen geopend konden worden om de verschillende organen en functies te bestuderen, zijn er sinds de 19e eeuw vele nieuwe technieken geïntroduceerd om de binnenkant van het levende lichaam aan inspectie te onderwerpen. Het oog van de onderzoeker dringt steeds verder het lichaam binnen. 
 
De introductie van nieuwe technieken betekent niet alleen dat we “beter kunnen kijken”, maar ook waar onze aandacht naartoe gaat, onze “manier van kijken”. Dit is een belangrijk fenomeen in de hedendaagse wetenschapsfilosofie en het treedt ook aan de dag bij het gebruik van de echo in de fysiotherapiepraktijk. Bij het onderzoek doen verschuift de aandacht naar het zichtbaar maken en daardoor aantonen van stoornissen. Patiënten willen zien waar de laesie zit met de gedachte dat als er iets zichtbaar is er misschien iets aan gedaan kan worden. Zij verwachten soms MRI’s of echo’s, ook al vinden hulpverleners dat helemaal niet nodig. Kennelijk is de autoriteit van een MRI of echo heel wat groter dan het lichamelijk onderzoek van een arts of fysiotherapeut.
 
Collectief zijn wij geneigd om echografisch beelden van pezen en banden te zien als gestileerde afbeeldingen van een gegeven object bijvoorbeeld de rotatorcuff van de schouder. De belangstelling voor het meten en objectiveren van het lichaam gaat gepaard met de aanname dat zien en weten één op één gekoppeld is. Deze historisch gegroeide relatie tussen zien en weten is wetenschappelijk gezien aan elkaar gekoppeld. Het wetenschappelijke neutrale uitgangspunt bij de beoordeling en blik op het echografisch beeld zou niet gekleurd moeten zijn door theoretische, sociale of politieke aannames van de fysiotherapeut of andere hulpverlener. 
 
De aanname is dat echografische beelden neutrale en objectieve beelden van de pezen, spieren en banden geven in tegenstelling tot de subjectieve blik van de fysiotherapeut bij het lichamelijk onderzoek. De echo verschaft, zo meent men, inzicht in een wereld die klaar ligt om te worden getoond en gekend. Identificatie met deze beelden geeft opmerkelijke verwachtingen. Hulpverleners maar ook patiënten hechten aan beeldvorming, maar moeten beseffen dat neutrale waarneming niet bestaat. Er zijn weinig exclusieve lineaire relaties.
 

Contraproductiviteit van beelden

De verwachtingen van het met nieuwe beeldtechnieken naar binnen kijken zijn dus eigenlijk te hoog gespannen. Dat is echter niet het enige neveneffect van de echo dat aandacht verdient. Dat de inspanning van hulpverleners zo naar de binnenkant van het lichaam verschuift, dreigt ook ten koste te gaan van een meer integrale kijk op de patiënt. Want, wat is het uiteindelijke doel van een fysiotherapeut: het blootleggen en repareren van de binnenkant van het lichaam, of mensen bij wie een lichamelijke beperking opspeelt te helpen bij de re-educatie en het oefenen van activiteiten? Het tweede is uiteraard het hoofddoel. Het naar binnen kijken is een geweldige verworvenheid die soms op manieren die voorheen onvoorstelbaar waren kan helpen het hoofddoel te bereiken. Maar het van buiten kijken en voelen van de behandelaar blijft even belangrijk. Het is een onwenselijk effect als mensen enkel nog op basis van de echo genezing verwachten. Het dreigend contraproductieve effect van de echo is dat men alles verwacht van de echo maar niets krijgt en tegelijkertijd ontevreden is met de al bestaande kennis en vaardigheid van therapeuten.
 

Kwalitatieve evaluatie bij beeldvormend onderzoek

Het huidige beeldvormend onderzoek is van hoge kwaliteit en is beschikbaar gekomen voor ambulante settings. De kwaliteit van de evaluatie hiervan is echter matig. Volgens Van der Graaf, hoogleraar Klinische epidemiologie van de Beeldvorming (Faculteit Geneeskunde UMC Utrecht) kent de evaluatie van beeldvormend onderzoek een aantal fasen: Fase 1 speelt zich vrijwel alleen af binnen het domein van de fysicus en richt zich op scherpte, contrast, resolutie en grijswaarden. In fase 2, het zogenoemde testonderzoek, wordt de techniek voorzichtig toegepast bij mensen, waarbij in eerste instantie ziek en niet ziek moet kunnen worden onderscheiden.  
 
Fase twee van het wetenschappelijk onderzoek levert begrippen als sensitiviteit, specificiteit en reproduceerbaarheid op. Het leren gebruiken van echografie door de hulpverlener in de patiëntenzorg gaat gepaard met een enorme leercurve. Rutten pleit in zijn proefschrift Ultrasound of the shoulder ‘Efficacy studies’ bij het gebruik van echografie een gestandaardiseerde wijze te hanteren uitgevoerd door een goed opgeleide en toegewijde echografist, die kennis heeft van de anatomie en pathologie van de schouder. Het stratificeren en randomiseren van patiënten voor goed opgezette studies met een meer specifieke diagnose en meer gegevens over de effectiviteit van verschillende behandelingstrategieën is wenselijk. Omdat de effectiviteit van veel behandelingen niet is bewezen moeten de onderzoeken bij voorkeur worden uitgevoerd in een onderzoeksetting waar sprake is van een continue feedback tussen de verwijzende arts en de echografist, inclusief de chirurgische bevindingen en de klinische follow-up, aldus Rutten. Verder stelt hij dat de bestaande kennishiaten ondervangen moeten worden door gerandomiseerde follow-upstudies met controlegroepen. Hij maakt onderscheid tussen zes niveaus van effectiviteit. ( figuur 1) Voor de eerste twee effectiviteitniveaus( niveau van technische effectiviteit en diagnostische effectiviteit (effectiviteitniveau 1 en 2) is er adequaat literatuur beschikbaar; op niveau 3, 4 en 5 (resp. ‘diagnostische impact’, ‘therapeutische impact’ en ‘impact op de gezondheid’) zijn de publicaties échter schaars, en op het zesde en laatste niveau van ‘kosteneffectiviteit vanuit maatschappelijk perspectief’ is er vrijwel geen wetenschappelijk onderzoek verricht. 
 
Fase twee kost veel tijd en vraagt om langdurig wetenschappelijk onderzoek alvorens in fase 3 onderzocht kan worden in hoeverre de uitslag van het diagnostisch onderzoek de besluitvorming van arts/fysiotherapeut en patiënt beïnvloedt. In de praktijk van alledag lopen fase 2 en 3 door elkaar heen. Door de technologische toegankelijkheid van de echoapparatuur wordt de apparatuur al snel als veelbelovend gebracht en geïmplementeerd. Dit speelt zich op dit moment af bij de snelle verspreiding en implementatie van de echo in de eerste lijn.
 

Wanneer is het maken van een echo gerechtvaardigd?

In geval van bovengenoemde casus had de inzet van de aanvullende diagnostiek geen toegevoegde waarde. Het onderzoek bevestigde de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek en had het geen consequenties voor het beleid. Voor de fysiotherapeut, wiens professionele taak het is om herstelprocessen van patiënten te optimaliseren, worden de afwegingen steeds vanuit het referentiekader van de International Classification of Functioning, Disability and Health( ICF) beoordeeld. Wat is het activiteitenniveau van de patiënt? Is de patiënt leerbaar? Kan hij variëren bij het verrichten van taken en doelen? 
 
Uiteraard is het gerechtvaardigd om vanuit een biomedisch referentie kader echo’s te maken maar de fysiotherapeut zou naast de ziektegerichte, biomedische benadering oog moeten houden voor de participatiedoelen en zal dit moeten kunnen onderscheiden. De gewenste attitude moet gericht zijn op patiëntgericht communiceren vanuit een geïntegreerd ziekte-klachtmodel. De presentatie van de klacht door de patiënt drukt uit hoe hij zijn ziekte ervaart en hoe hij ermee omgaat. Zijn gedachten, gevoelens, ideeën, zorgen en verwachtingen, maar ook de beschikbare “mantelzorgers” als trainers en verzorgers in het geval van de sporter uit de casus en eerdere ervaringen beïnvloeden hoe de patiënt met zijn ziekte omgaat. 
 
Een fysiotherapeut met een voornamelijk ziektegerichte benadering gaat uit van het medisch referentie kader. Hij verzamelt op systematische wijze informatie om een eventuele ziekte op te sporen en zoekt naar alarmsignalen, risicofactoren en prognostische factoren. Met een meer participatiegerichte benadering gaat de fysiotherapeut uit van het referentiekader van de patiënt. Patiëntgerichtheid heeft dus betrekking op de mate waarin de fysiotherapeut zich bezighoudt met de vraag hoe patiënten met aandoeningen of klachten van het bewegingsapparaat toch een kwalitatief hoogwaardig activiteitenniveau kunnen ontwikkelen en behouden.
 

Zoektocht naar de witte raaf

De casus laat naar voren komen hoe een techniek als echografie de relatie tussen behandelaar en patiënt verandert en nieuwe vaardigheden van de fysiotherapeut vraagt om hier mee om te gaan. Directe toegankelijke Fysiotherapie is een prima verworvenheid voor de fysiotherapie maar vraagt om een nieuwe verantwoordelijkheid, kennis en een hierbij behorende beroepsattitude.
 
Met het gebruik van beeldtechniek moet de fysiotherapeut vooral zelf de patiënt blijven ‘zien’, en dan helpen bij het herstel. Er is een verschil of de fysiotherapeut aan de hand van het gemaakte echografisch beeld de klachten daarmee in een pathologische biomedisch kader één op één duidt of dat de fysiotherapeut met behulp van echografische beelden evaluatief inzicht krijgt in het herstelproces. Echografische beelden kunnen gebruikt worden bij de monitoring van het herstelproces. Indien het onderscheid onvoldoende wordt toegelicht aan de patiënt kan hij of zij onbedoeld op het verkeerde been gezet worden. De patiënt kan irrationele verwachtingen gaan koesteren omtrent de therapie. Het mededelen van elke bevinding (verdikking, zwelling enz.) wel of niet klinisch relevant, kan een voedingsbodem creëren voor het externaliseren van de klacht. Alle klachten kunnen dan worden opgehangen aan de geconstateerde bevindingen alsof er een één op één relatie is zowel bij de diagnostisch als evaluatief gebruik. Medicalisering door verabsolutering van een biomedische objectieve blik op het menselijk lichaam ligt op de loer. Routine, controle, gewoonte, verwachtingen van patiënten en verwijzers, op zoek naar de witte raaf – het zijn allemaal redenen voor ongerichte diagnostiek en overdiagnostiek. Een ander veelgehoord argument van de zijde van de hulpverlener is dat hij zich geen fouten kan permitteren. Waarschijnlijk is dit laatste veeleer een gebrek aan het kunnen omgaan met onzekerheden en het kunnen verantwoorden waarom aanvullend onderzoek achterwege wordt gelaten. Bij de begeleiding van topsporters zie je dat sportartsen, sportfysiotherapeuten en clubartsen onder de druk van spelersmakelaars, trainers maar ook van de topspelers zelf het gebruik van inzet van visualiseringtechnieken eisen om eenvoudige letsels te diagnosticeren. Eerst zien dan pas geloven is in de topsport ten onrechte een eigen leven gaan leiden.
 

Een pleidooi voor getrapte zorg

Voor de patiënt maar ook voor de topsporter is het belangrijker om de klachten en de beperkingen te leren hanteren en daar indien nodig hulp bij te krijgen van een behandelaar. Indien er bij een consult DTF in eerste instantie bij de anamnese en het lichamelijke onderzoek geen duidelijke of alarmerende biomedische afwijkingen worden geconstateerd , die behandeld moeten of behandeld kunnen worden, moet gebruikt gemaakt worden van het fenomeen ‘watchful waiting’. Bij watchful waiting wordt er met de patiënt of sporter afgesproken om nog geen behandeling (expectatief beleid) in te stellen, maar om eerst af te wachten hoe de symptomen zich in de tijd ontwikkelen of te starten met een enkelvoudige behandeling gericht op natuurlijk herstel. Dit alles volgens de principes van de stepped care benadering. Stepped care, oftewel een model met getrapte zorg, heeft als fundamenteel kenmerk dat alle patiënten beginnen met een behandeling van lage intensiteit. Als blijkt dat de patiënt niet opknapt door deze behandeling wordt een meer intensieve behandeling aangeboden. 
 

Conclusie

Het gebruik van de echografie binnen de fysiotherapie praktijken is terecht populair en verdient een plek op de wetenschappelijke agenda. Voor het effectief gebruik van de echo binnen de fysiotherapie is naast specifieke kennis en juiste apparatuur een goede fysiotherapeut-patiëntrelatie vereist. Dit om misverstanden omtrent verwachtingen te voorkomen en een actieve rol van de patiënt te stimuleren. Dit vereist goede gespreksvaardigheden. Zonder gesprek geen fysiotherapeutische diagnose. Vanuit een geïntegreerd ziekteklacht model gecombineerd met een professionele attitude is de inzet van de echografie een verrijking voor de praktijk van alledag. Je gaat het pas zien als je het door hebt. 
 
Wim Hullegie en Steven Dorrestijn
 

Literatuur

  • Gijn, van, J., Lijf en Leed. Geneeskunde voor iedereen. Atlas/Contact, 2011
  • Pasveer, B., Dubbelzien: Medische technologie en de verbeelding van het lichaam, Medische antropologie nr 13, 2001
  • Graaf, van der, Y, De magie van de verbeelding (Inaugurele rede), Utrecht, 2001
  • Rutten, M., Ultrasound of the Shoulder,  Efficacy studies, 2010
  • ICF,  Nederlandse vertaling van de International Classification of Functioning, Disability and Health, 2001
  • Staveren, van, R. , Patiëntgericht communiceren, Gids voor de medische praktijk. Tijdstroom, Utrecht, 2010.