De beproefde twee-eenheid van anamnese en lichamelijk onderzoek, als gangbare procedure in opleidingen van (para)medici gedoceerd en in de klinische praktijk gebruikt, verdient volgens de auteurs bijstelling. Het diagnostisch proces kampt met dominante, maar beperkt functionerende modellen in de gezondheidszorg. In dit artikel pleiten de auteurs voor toepassing van het evolutionair model om klachten van het bewegingsapparaat beter te begrijpen en te behandelen.

Inleiding

In The Lancet van maart 2018 pleitten vooraanstaande internationale deskundigen in ‘a call for action’ voor een andere aanpak voor de forse problemen in de beweegzorg. Zij bespreken de wereldwijd moeizame behandeling van rugpijn, gekenmerkt door beperkte effectiviteit bij een stijging van kosten. In dit artikel analyseren we een onderliggend probleem dat volgens ons een reden is waarom niet slechts de rug-zorg, maar de beweegzorg in algemene zin stagneert.

Twee sporen, maar een trein kan maar in één richting

Modellen vereenvoudigen de wereld om ons heen, ze maken deze beter begrijpbaar. Het gevaar van modellen is dat ze als realiteit kunnen worden gezien. In de (para)medische wereld zijn op dit moment met name twee modellen gangbaar. Sinds de zeventiende eeuw is er het biomedische model (Descartes) dat lichaam en geest scheidt en zo het reduceren van de realiteit tot natuurwetenschappelijk meetbare biologische factoren bij de beoordeling van klachten legitimeert. Recenter is het BioPsychoSociale (BPS) model, geïntroduceerd door Engel. Het BPS model koppelt psychologische en sociale factoren aan het biomedisch model. Het aantal elementen in dit model dat daardoor in potentie kan bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van klachten, is bijna onbegrensd. Kenmerkend voor toepassing van het BPS model is dat, ondanks dat de naam een balans tussen factoren suggereert, psychologische en sociale ‘verklaringen’ meestal de overhand hebben. De gedachtelijnen in de spreekkamer lijken vooral gekenmerkt door deze twee sporen, met risico op enerzijds ongefundeerde somatisatie en anderzijds ongefundeerde psychologisering van klachten. Beide sporen lopen grotendeels gescheiden en niet zelden is het stuivertje wisselen, zoals zichtbaar bij de ‘diagnose’ SOLK (Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten): wordt er lichamelijk niets gevonden, dan wisselt het spoor van het biomedische naar het BPS model voor de verklaring van de klachten. 

Onvoldoende zicht op samenhang

Deze twee separate sporen houden elkaar niet slechts gevangen, maar versterken elkaar. Beide leiden tot een verabsolutering van één richting (spoor) bij de benadering van de klacht. Wij vinden dat er hierdoor onvoldoende aandacht is voor mogelijke samenhang en interactie tussen lichaam en geest. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis over mogelijke verbanden kiezen veel clinici voor specifieke, betrouwbare kennis op een beperkt aandachtsgebied en vermijden zij  moeilijk  toetsbare verbredingen van het biomedische model. Anderen omarmen juist het BPS model, dat ruime mogelijkheden biedt tot het leggen van dwarsverbanden waarvoor wetenschappelijk- theoretische fundering meestal ontbreekt.

Evolutionair denken in beweegzorg

De ‘call for action’ waar dit artikel aan refereert, vraagt om een benadering waar zowel de clinicus als de wetenschapper de samenhang van klachten aan het bewegingsapparaat op z’n minst in beeld krijgt. In feite vraagt dit om een verandering van paradigma. Denken vanuit een evolutionair model kan zo’n ander paradigma zijn: het beschouwen van de mens met zijn of haar functies, in interactie met zijn of haar omgeving. Charles Oxnard beweert in zijn boek The Scientific Bases of Human Anatomy uit 2015 dat het onderwijs naast topografische anatomie meer functionele anatomie en de evolutionaire samenhang zou mogen doceren. Bij de analyse van klachten van het bewegingsapparaat is wetenschappelijk-theoretisch inzicht in de samenhang en interactie tussen de afzonderlijke componenten absolute noodzaak. Denken vanuit een evolutionair perspectief beschouwt de anatomie, functie en het gedrag van het organisme binnen zijn omgeving. Dit model ziet de mens niet als een volmaakt ‘product’ van miljoenen jaren van evolutie. De geschiedenis van ons complexe organisme, bestaand uit honderden verschillende celtypen, werkt wel met consequenties van eerdere constructies. Anatoom en evolutionair bioloog Alice Roberts noemt ons een briljant in elkaar geflanste lappendeken van stukjes en beetjes biologisch materiaal.

Bewegingsapparaat homo sapiens: viervoeter, waterwezen en holtedier

De homo sapiens, wij dus, zijn binnen dit evolutionaire model biologisch gezien mensapen, zoogdieren en gewervelde dieren. Naast het ons definiërende kenmerk, het rechtop op twee benen lopen, lijken veel aspecten van ons bewegingsapparaat te herinneren aan een verleden als viervoeter, waterwezen, zelfs als holtedier. Zo is voortbewegen evolutionair bezien primair een functie van de wervelkolom. De lappendeken van biologisch materiaal is terug te zien in vormvarianten. Denken over de moderne mens als een rechtop lopende en rennende mensaap kan helpen om met het evolutionaire model vormvarianten én ontwikkelingsstoornissen te verklaren, zoals heupdysplasie, epifysiolyse, coxa recta (‘cam’ heup) en coxa profunda.

Morfologie heupen

De morfologie van bekken en heupen vertoont bij de mens aanzienlijke variatie met belangrijke man-vrouwverschillen. Mannen kunnen bijvoorbeeld een coxa ‘recta’ morfologie hebben, d.w.z. een niet volledig ronde heupkop. Bij dit heuptype kunnen liesklachten ontstaan op basis van een impingement. Anamnestisch is bijpassend dat in de jeugd intensief werd gesport. Lichamelijk onderzoek laat een opgeheven endorotatie bij een 90 graden gebogen heup zien met herkenbare liesklachten. Dit beeld wordt verklaard doordat de asferische heupkop (coxa recta of ‘cam’ heup), ‘aanloopt’ of ‘klemt’ (cam impingement) bij heupbuiging of rotaties bij gebogen heupgewricht. Een ander voorbeeld is de coxa profunda morfologie bij vrouwen. Zij hebben klachten, vaak meer in de bil dan de lies, en vertellen dat zij van hun omgeving te horen krijgen dat ze met kleinere passen zijn gaan lopen. Bij lichamelijk onderzoek is er een sterk verminderde exorotatie bij een negentig graden gebogen heup. Dit beeld past bij een diep in de kom geplaatste heupkop (profunda), waarvan de femurhals ‘aanloopt’ tegen de acetabulumrand (pincer impingement) bij heupstrekking of rotaties bij gebogen heup.

‘Terugkijkend’ in de evolutie met vergelijkend vormonderzoek wordt verondersteld dat de huidige  grote mensapen (chimpansee, bonobo, orang- oetan, gorilla) een veel meer uniforme heup hebben dan de moderne mens. Vanuit het evolutionair model is deze aanpassing van de homo sapiens aan het voortbewegen op twee benen nog gaande, met als knelpunten het bekken en de heupen. Ontwikkelingsstoornissen zoals heupdysplasie, epifysiolyse en Morbus Perthes, evenals degeneratieve aandoeningen zoals coxartrose, zijn niet bekend bij mensapen. Voor dit moment is, kijkend vanuit het evolutionair model naar heupartrose, de hypothese aannemelijk dat heupen mede slijten door vormvarianten, die bij klinische beoordeling van heupklachten meegenomen moeten worden.

Meer inzichten voor de dagelijkse praktijk

Ter toevoeging worden nog twee inzichten voor de dagelijkse praktijk gegeven. Evolutionair bezien ontwikkelde spierweefsel zich eerder dan botweefsel. Spieren vormen de motoren voor het bewegen bij alle zoogdieren. Dankzij de veronderstelde unieke spierenmigratie en veranderingen in de anatomie van de wervelkolom kan de mens efficient op twee benen rennen. Mensapen kunnen dit niet. Ongeveer negentig procent van de mensen heeft vijf of zes lendenwervels. Mensapen hebben drie of vier lendenwervels en geen lordose. Door deze andere anatomische configuratie schudt het bovenlichaam van een chimpansee bij het lopen of rennen zijwaarts heen en weer. Bij de rennende mens, in tegenstelling tot bij mensapen, compenseert de specifieke configuratie van het lendenwervelcomplex de heupbewegingen met een ‘tegenrotatie’, waardoor het bovenlichaam in een relatief stabiele positie kan blijven. Daarnaast heeft homo sapiens in vergelijking met mensapen volgens verschillende auteurs een efficiëntere ademhaling. Wij lijken dus, dankzij onze unieke lendenwervels met de zo kenmerkende lordose, te zijn geëvolueerd om te rennen en lange afstanden te wandelen. Een tweede voorbeeld is inzicht in het problematische herstel van kraakbeen. Kraakbeen doet niet of nauwelijks mee aan de herstelprocessen van het lichaam en lijkt ‘voorgeprogrammeerd’ om, behalve bij gewrichten, tot bot omgezet te worden. Voor het ontstaan van gewrichten moet deze endochondrale ossificatie voorkomen worden. Het ossificatieproces van kraakbeencellen in gewrichten wordt hiervoor actief geblokkeerd. Deze blokkade kost energie en gaat niet eindeloos door. Na de voor de mens vruchtbare periode verandert de chondrocyt-differentiatie, met artrose tot gevolg. Dit helpt verklaren waarom artrose sterk gebonden is aan leeftijd, het is een ‘ziekte van grootouders’. Voor de dagelijkse praktijk kan dit soort kennis over het evolutionaire model de patiënt helpen functies van het bewegingsapparaat binnen acceptabele grenzen te herwinnen. 

Compensatiestrategieën

Ook meer algemene evolutionaire fenomenen kunnen van toepassing zijn. In het kader van overleven hebben organismen niet slechts één, maar een ‘keuze’ uit verschillende combinaties van motoractivatie om (voort) te bewegen. Al in 1967 wordt dit door Nicolai Bernstein in zijn boek The co-ordination and regulation of movements benoemd. Hij spreekt over variabiliteit van het bewegen: we kunnen één taak op verschillende manieren uitvoeren. Meulenbroek en Bosga hebben het fenomeen van de flexibiliteit van het neuromotorische systeem vormgegeven in hun model van de oplossingsruimte. Het gevolg is dat, wanneer de controle over een gewricht gecompromitteerd is (door spier-, kapsel- of zenuwschade, maar bijvoorbeeld ook door neurofysiologische afwijkingen), het lichaam alternatieve (misschien suboptimale) motorstrategieën kan aanspreken. Deze alternatieve motorstrategieën leiden tot ander beweeggedrag, dat compensatie of compensatiestrategie genoemd wordt. Het over een langere periode gebruiken van compensatiestrategieën kan tot secundaire klachten leiden. Dit komt bijvoorbeeld vaak voor bij chronische pijnperceptie. 

Relevantie evolutionair model bij het diagnostisch proces

Ondanks het succes van de afgelopen decennia voldoet het reductionistisch biomedische denken onvoldoende in een tijd waar zo veel meer aandacht wordt gevraagd voor ‘value-based’ gezondheidszorg, waar de patiënt actief betrokken en aangesproken wordt bij de diagnostiek en behandeling. Ook het aanvankelijk veelbelovende BPS model slaagt er nog niet in om richting te geven aan ons denken. Wij pleiten daarom voor een heroriëntering binnen anamnese en het lichamelijk onderzoek met onderbouwing en aandacht voor kennis vanuit de evolutiebiologie. Evolutionaire ontwikkelingen zijn vaak zeer efficiënt, maar kunnen minder nuttige neveneffecten hebben. Fysieke structuren en gedragspatronen zijn niet slechts ontwikkeld voor één functie, maar voortgekomen uit andere structuren en gedragingen ten behoeve van andere functies of veranderingen van het leefmilieu. Soms is sprake van een evolutionair compromis, zoals bij ons pijnperceptiesysteem. De perceptie van pijn is zinnig als afweging van het systeem bij acute of dreigende weefselschade, maar schiet het doel voorbij door aanhoudend te signaleren als het gevaar voor weefselschade niet meer relevant is. Inzicht in pijnperceptie en het kunnen herkennen van compensatiepatronen dragen bij aan het begrijpen van functies. Zo kan de clinicus samen met zijn patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van symptomen. Verder kan evolutionaire kennis gebruikt worden om de interacties tussen persoon, taak en omgeving beter te begrijpen. Deze inzichten helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling en zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.

Incorporeren evolutionair model

Onze snelle techno-culturele ontwikkeling die leidt tot steeds langduriger en eenzijdiger (zit)houdingen en bewegingsarmoede, staat op gespannen voet met de veel tragere evolutionaire ontwikkeling. Door dit evolutionaire proces mee te nemen in onze analyses, kunnen we ‘moderne’ aandoeningen en hoe wij daarmee om gaan, wellicht beter begrijpen. Incorporeren van het evolutionaire model in het diagnostisch proces kan anamnese en onderzoek verdiepen en is in onze visie hard nodig om de behandeling van (chronische) klachten te verbeteren. In het evolutionaire model zijn processen complex en gaan ze gepaard met onzekerheid. In de spreekkamer maakt het gedachtegoed van Darwin ons bescheiden. Het is belangrijk om te weten wat we niet weten.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede.

Dr. Tom Hogervorst, orthopedisch chirurg bij Bergman Clinics, Rijswijk

Dr. Eric (E.W.A.) Mulder, evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente, Denekamp; gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie Universiteit Twente, Enschede.

Dr. Jan-Paul van Wingerden, fysiotherapeut, bestuurder Joint & Spine Centre, Rotterdam.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Fysiopraxis, februari 2020