Reactie op: Hullegie et al. A call for action? A call for revolotion. FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Er is sprake van stagnatie in de zorg bij aanhoudende klachten van het bewegingsapparaat.1 Hullegie et al. zien het gebruik van de huidige denkmodellen als een belangrijke factor voor dit probleem.2 De genoemde en meest gangbare theoretische kaders in dit verband zijn het biomedische en het bio-psychosociaal model. In hun artikel wijzen de auteurs op de noodzaak van een paradigmaverandering. Ze introduceren hiertoe het evolutionaire perspectief. 

Tekst: Jorrit de Boer (manueel therapeut en fysiotherapeut, Leeuwarden) en Ruurd Noordhuis (fysiotherapeut, docent lichamelijke opvoeding, Noordbroek), namens de werkgroep Humane Bewegingsfuntionaliteit.

Het onderwerp verdient alle aandacht; ook de manuele therapie worstelt al geruime tijd met de vraag hoe de praktijk op een deugdelijke manier te begrijpen.34 Humane Bewegingsfunctionaliteit houdt zich sinds de jaren 80 bezig met theorievorming voor fysiotherapie.56 De huidige werkgroep Humane Bewegingsfunctionaliteit wil graag reageren op het artikel. We beperken ons tot een algemene beschouwing. 

Paradigma
We zijn het eens met de schrijvers waar het de tekortkomingen van de huidige denkmodellen betreft. Het opvallendste gemis is de mogelijkheid om de samenhang van factoren en omstandigheden die tot klachten leiden, goed te beschrijven. Toch denken wij niet dat het door hen beschreven evolutionair perspectief zorgt voor een gewenst ander model. Waarom niet? Het door de auteurs uitgewerkte model breidt het analyseren van de bestaande functionaliteit uit met drie elementen. Ten eerste speelt voor het functioneren de interactie met de omgeving een rol. Ten tweede worden evolutionaire ontwikkelingen op het gebied van biologische vormveranderingen in beschouwing genomen, en ten derde is de flexibiliteit van het neuromotorische systeem een bepalende factor. Een dergelijke verbreding is zeer zeker waardevol, maar toch: een paradigmeverandering zien wij er nog niet in. Wel een uitbreiding, vooral van een biomedische visie.

Fenomenologisch perspectief
Voor een paradigmaverandering zijn keuzes nodig. Het moet duidelijk zijn van waaruit een analyse begint. Humane Bewegingsfunctionaliteit start de bestudering van bewegingsgedrag vanuit een fenomenologisch perspectief. Dit zullen we kort toelichten.

Filosoof Aldo Houterman schrijft in zijn recent verschenen boek ‘Wij zijn ons
lichaam’: “Zonder de wetenschap over het lichaam als irrelevant te beschouwen,
besteedt de fenomenologie aandacht aan de ‘geleefde ervaring”.7 In de fenomenologie
is bewustzijn niet alleen voorbehouden aan het denken, het reflectieve, maar is
het een andere uitdrukking voor de ervaring. In de analyse van het bewegen wordt
geprobeerd met zo weinig mogelijk vooringenomen standpunten aan te sluiten bij
de lichamelijke ervaringen van de patiënt. Pijn is pijn, een beperking is een beperking en het doet er in eerste instantie niet toe waar die op gebaseerd zijn. Het is een individuele werkelijkheid, ook als het om een vorm van inbeelding gaat. Wij hanteren de opvatting dat bewegen een fundamentele rol speelt in menselijke ervaring en gedrag. Het is zoals Maxine Sheets-Johnstone zegt in ‘The primacy of movement’: “… because it is in and through movement that the life of every creature acquires reality.”8 In deze visie is bewegen en ervaren onlosmakelijk één functie. Bewegen maakt de ervaring mogelijk en in het bewegend ervaren ontstaat betekenis voor het individu.
Betekenisverlening vormt de motivatie voor ons handelen. Dat zou, biologisch
gezien, anders ook een zinloze activiteit zijn. Primaire, eenvoudige, maar wel heel
duidelijke betekeniscategorieën, zoals bijvoorbeeld zacht-hard, prettig-niet prettig,
moeilijk-makkelijk, toewenden-afwenden, hebben een directe invloed op bewegingsgedrag. Dit hele proces vindt voor een belangrijk deel plaats buiten het domein van het denkende bewustzijn, in die zin dus volkomen onbewust.

Belang van kwaliteit van aanraking
De consequentie van dit alles is dat bij analyse van bewegingsproblematiek de eerste
aandacht zou moeten uitgaan naar lichamelijke karakteristieken die iets kunnen
zeggen over de klachtenervaring van een patiënt. Dat is zeker niet eenvoudig, want
uiteindelijk is die beleving als geheel uitsluitend toegankelijk voor het individu zelf.
Voor de praktijk is het belangrijk te weten dat grote delen van de zintuiglijke waarneming gevoelig zijn voor mechanische druk. Daardoor hebben tactiele behandelvormen een directe ingang tot de basis voor organisatie van bewegingsgedrag; het speelt in op de beleving.9,10 Het vraagt dus een juiste kwaliteit van aanraken om in dit proces de gewenst bewegingsorganisatie tot stand te brengen. Herkennen van eerder genoemde motivatietendensen is daarbij noodzakelijk. Ook een oefentherapeutische setting vergt zo’n herkenning. Geïsoleerde oefeningen, gericht op lokale effecten als spierversterking en mobiliteit lijken daarvoor minder geschikt. 

Tot slot
Samenvattend: we kunnen een heel eind meegaan in de opvattingen van Hullegie et al. maar missen daarin een primaire opvatting over de rol van beweging voor het menselijk bestaan. “Motion is the fundamental principle of nature”, schijnt Aristoteles gezegd te hebben. De fysiotherapeut draair dus aan belangrijke knoppen. Alle reden om het vak zo goed mogelijk te onderbouwen. 

jorritinfo@gmail.com
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis


Reactie op het ingezonden artikel van Jorrit de Boer en Ruurd Noordhuis naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Tekst: Wim Hullegie et al.

In de eerste plaats willen wij Jorrit de Boer en Ruud Noordhuis van Humane Bewegingsfunctionaliteit (HBF) danken voor hun reactie op ons stuk ‘A call for action? A call for evolution!’ De reactie geeft ons inziens aan dat het stuk een snaar raakt en bovendien gelegenheid geeft tot discussie, verdieping en verheldering. Wij reageren eerst op het wetenschapstheoretische commentaar en daarna op het fenomenologisch
perspectief van de auteurs.

Het eerste, wetenschapstheoretische kritiekpunt van de auteurs is dat wij slechts
met een uitbreiding van het biomedisch model komen. Dit is onterecht in onze
ogen. Wij zetten juist een kritische kanttekening bij het biomedische model:
lichaamsfuncties kunnen niet begrepen worden vanuit anatomie of biomechanica
alleen. Alle lichamelijke functies zijn volgens het evolutionair model het gevolg van een ontwikkelingsproces van miljoenen jaren waarbij álle structuren in het lichaam, dus óók het zenuwstelsel, ingrijpende veranderingen doormaakten. Deze veranderingen ontstonden binnen de context waarin die organismen functioneerden
en functioneren. Vanuit dit perspectief dienen psychosociale invloeden juist meegenomen te worden. We sluiten hier bij het standpunt van de HBF aan dat
bewegen – of breder gesteld: ‘gedrag’ – een cruciaal aspect is van leven. Tegelijk raken
we aan een kritisch punt. De HBF richt zich vooral op het menselijk (humaan)
bewegen. Het evolutionair model zoals wij beschrijven, is van toepassing op het
gedrag van organismen in het algemeen. Dit brengt ons bij een tweede aspect
van het evolutionair model, namelijk het uitgangspunt dat organismen primair
gericht zijn op overleven. Dit uitgangspunt geeft richting aan het door ons als
te selectief geachte bio-psychosociale model: de context van gedrag is dat
het altijd is gericht op overleving. Als bij schade aan een organisme de gebruikelijke
bewegingsstrategieën niet beschikbaar zijn, kan een organisme andere
strategieën aanspreken. Dit mechanisme geldt naar verwachting overigens
niet alleen voor fysieke maar ook voor mentale strategieën. Deze alternatieve
strategieën, gericht op overleving, kunnen, wanneer te lang toegepast, aanleiding
zijn tot secundaire klachten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aanhoudende
overmatige spieractivatie bij chronische rugklachten. Wetenschapstheoretisch
houden wij een pleidooi om van een cartesiaans (lichaam als machine) of biopsychosociaal raamwerk naar een evolutionair raamwerk te verplaatsen.
In het tweede gedeelte van de reactie van De Boer en Noordhuis blijkt dat zij
zelf de fenomenologische benadering als nieuw paradigma voorstellen. Aristoteles,
Sheets-Johnstone en Houterman aanhalend, komen zij tot de conclusie dat
beleving en waarneming van het eigen lichaam tijdens bewegen en rust, gebruikt
kan worden als therapie. Vanuit dit fenomenologisch kader neemt de HBF
de klachtenbeleving van een patiënt als uitgangspunt voor de behandeling.
Klachtenbeleving is relevant voor de vraag óf en in welke mate een patiënt
behandeling behoeft. Het zegt naar ons idee echter niets over de oorzaak van
de klacht en de eventueel in te zetten behandeling. Integendeel: klachtenbeleving
en in te zetten behandeling kunnen zelfs met elkaar in tegenspraak zijn.
Het is daarbij ons inziens de vraag of de fysiotherapeut aan belangrijke knoppen
kan draaien, zoals de auteurs stellen. In de gemeenschappelijke strijd tegen het
cartesiaans mechanische denken is het zoeken naar de conceptuele verbinding
tussen het evolutionair en het fenomenologisch model een interessante wetenschapstheoretische uitdaging.

Samenvattend
Binnen het evolutionair model staat gedrag centraal, gericht op overleven.
Aansluitend bij de schrijvers van de HBF, menen wij dat het doelgericht bewegen
of gedrag een fundamenteel kenmerk van leven is. Wij pleiten ervoor inzichten
in gezondheid en ziekte primair vanuit een algemeen op organismen toepasbaar
evolutietheoriemodel te beschrijven en  ons niet slechts te beperken tot de mens
met zijn ervaren klachten.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede
w.hullegie@bewegingspraktijktwente.nl

Begrip van het fenomeen ‘pijn’ is voor veel (para)medici een worsteling. Temeer daar er verschillende modellen bestaan voor het verklaren van pijn, (centrale) sensitisatie en nocisensoriek. Voortbordurend op ‘A call for action? A call for evolution!’ (FysioPraxis februari 2020) belichten de auteurs in dit artikel een verklaringsmodel vanuit het perspectief van de evolutionaire biologie. Aan de hand van een casus stellen zij voor om aanhoudende pijn te beschouwen als een beschermingsmechanisme.
 
Een 19-jarige jongeman is met zijn enkel tussen de spaken van zijn fietswiel gekomen. En half jaar later kan hij nog steeds niet lang staan vanwege pijn. Deze aanhoudende klacht belemmert hem zijn werk te hervatten. Met intensief oefenen trachten fysiotherapeuten en patiënt samen het staan te verbeteren. Tevergeefs: de pijnklachten blijven onveranderd. Volgens de vigerende visie op chronische pijn vertelt de fysiotherapeut aan de patiënt dat zijn brein de pijn in stand houdt. De jongeman heeft grote moeite met deze uitleg. Zijn reactie is: “Ik heb geen pijn in mijn hoofd. Ik voel het in mijn enkel. Ik ben toch niet gek?” Wat veroorzaakt deze spraakverwarring?
 
Pijnonderzoek is bij mensen een hot item sinds Melzack en Wall in 1965 met hun gate-control-theorie de deur naar de neuromodulatie van pijn openden. Talloze publicaties over neurofysiologische processen geven verklaringen voor persisterende pijnklachten. Hierin is het werk van Nobelprijswinnaar Eric Kandel van groot belang. Kandel onderzoekt de relatie tussen plasticiteit van het zenuwstelsel en nocisensoriek en pijnklachten. Zijn boek Principles of Neural Science is in deze context een must voor iedere hulpverlener die zich wil verdiepen in principes van de werking van het menselijke neurale netwerk. Mede door de onderzoeken van Kandel heeft het concept dat veranderingen in het centrale zenuwstelsel de perceptie van pijn kunnen moduleren, aan populariteit gewonnen. Dit neurofysiologische gegeven, de plasticiteit van het zenuwstelsel, leidt tot een bijzondere kruisbestuiving.
 
Rond 1977 introduceerde George Engel het bio-psychosociale (BPS) model. Engels intentie was om duidelijk te maken dat zieke mensen meer zijn dan een kapotte machine. Slechts weinig mensen zullen deze intentie van Engel niet onderschrijven. Het vooral conceptuele BPS-model heeft echter behoefte aan een concrete invulling. Deze concrete invulling is precies wat de neurofysiologische kennis over nocisensoriek en pijn kan geven. De kruisbestuiving van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen biedt de mogelijkheid te verklaren hoe psychologische aspecten pijnbeleving beïnvloeden middels neuromodulatie.
Helaas leidt deze kruisbestuiving niet tot werkelijke integratie van (biopsychosociale) domeinen, maar juist tot twee uiteenlopende behandelsporen, te weten: somatiseren en psychologiseren. Dit blijkt onder meer uit een diagnose van ‘somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten’ (SOLK), zoals beschreven in ‘A call for evolution’. Het BPS-model maakt ons niet los van het dualistisch denken, maar lijkt dit in onze visie juist te versterken, met klinische gevolgen als hieronder beschreven.
 
 
Wat betekent de invulling van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen voor de behandeling van de 19-jarige jongeman? Volgens de huidige neurofysiologische inzichten geven fysieke sensoren rondom de enkel van de jongeman via zenuwcellen signalen door naar de hersenen. Adapties in de hersenen moduleren de verschillende signalen uit de zenuwcellen, waarna de patiënt de signalen door interactieve neurale netwerken als pijn kan ervaren. Adaptieve plasticiteit van het zenuwstelsel leidt er tot op een zeker moment toe dat andere, ook niet-primair nociceptieve prikkels, als pijn worden ervaren. Dat is een gevolg van centrale sensitisatie.
Het BPS-model gaat ervan uit dat lichaam en geest van de patiënt één geheel vormen. De koppeling van moderne hersenwetenschap, het BPS-model en het ‘lichaam-en-geest-denken’ bombardeert sensitisatie, en in het verlengde hiervan chronische pijn, tot een cerebrale functiestoornis. De jongeman met zijn lastige enkel moet eraan geloven: zijn brein onderhoudt zelf de klachten in het onderbeen en enkel. Dit geeft hulpverleners de mogelijkheid om in de spreekkamer over het brein te praten als veroorzaker. Chronische pijn is zo een ziekte van het brein geworden.
DIt is mechanisch denken in het kwadraat, maar niet legitiem. Hoewel de hersenen een rol spelen bij centrale sensitisatie, zit het ervaren van pijn tegelijk niet ín het hoofd. Immers: ervaring is een vorm van kennis of inzicht, die door ondervinding geleerd wordt. Ondervinding wordt verkregen door te acteren in de wereld. Daarom kan pijn niet alleen uit je hoofd of lichaam voortkomen: deze is verankerd in de wijze waarop je als mens in de wereld acteert of de manier waarop je je manifesteert.
 
 
Een andere manier om grip te krijgen op het verschijnsel ‘pijn’ is uit te gaan van een evolutionair perspectief en de onderliggende neurofysiologische mechanismen hierbij te positioneren. Vanuit het evolutionair perspectief zijn bewegen, nociceptie en pijn niet los van elkaar te beschouwen. Een gecontroleerde experimentele studie van Crook et al. bij beschadigde inktvissen helpt dit fenomeen beter te begrijpen. Inktvissen die een pijnstillende injectie krijgen na een toegebracht letsel door de onderzoekers, vallen eerder ten prooi aan een roofdier dan degenen die de injectie niet krijgen. De inktvissen met pijnstillers zijn zich minder gewaar van de belemmering van hun beschadiging en worden eerder opgegeten. Dit doet vermoeden dan nocisensoriek een vroeg-evolutionaire ontwikkeling is. Veruit de meeste diersoorten, zelfs kwallen, bloedzuigers en zeekomkommers, hebben vormen van nocisensoriek.
 
 
Om met de omgeving te kunnen interacteren, is een organisme afhankelijk van informatie verkregen via sensoriek. Deze informatie kan dus nooit betekenisloos zijn. De informatie zal bovendien altijd beoordeeld worden als voordelig of nadelig voor het organisme. Voor het organisme is het zaak vooral op potentieel nadelige informatie (gevaar) snel te kunnen reageren. Het is een evolutionair voordeel wanneer bepaalde specifieke informatie (nocisensoriek) niet geëvalueerd hoeft te worden, maar de dreigingsconnotatie al in zich heeft.
Nocisensoriek moet ook juist aanhouden en niet uitdoven zolang het gedrag niet adequaat is aangepast. Het is een beschermingsmechanise voor (dreigende) schade, een motivator die het organisme aanzet tot zinvolle activiteiten om de opvallende discrepantie te verminderen. Sentisitatie is daarom een essentieel en onlosmakelijk onderdeel van nocisensoriek. Sensitisatie en gedragsadapties zijn cruciale overlevingsmechanismen. Aangezien deze mechanismen bij ons aanwezig zijn, lijkt de conclusie evident dat nocisensoriek vanuit biologisch-evolutionair perspectief zelfs na miljoenen jaren natuurlijke selectie nog steeds een evolutionair voordeel oplevert.
 
 
Wij mensen, patiënten en hulpverleners, moeten vanuit het evolutionaire model roeien met de riemen die we hebben. Dus ook als het gaat om menselijke pijn. Een ‘herontwerp’ van ons genetisch profiel is misschien wenselijk, maar dit is er voorlopig niet. Het vermogen van ons zenuwstelsel om nociceptieve informatie te verwerken en daarbij te kunnen sensitiseren, lijkt fundamenteel in het bouwplan van de Homo sapiens en is genetisch verankerd. Wij zijn een biologische lappendeken geworden, zoals blijkt uit ‘A call for action? A call for evolution!’ Pijn bij mensen is primair te duiden als een evolutionair overlevingsmechanisme: een mechanisme dat ons gedrag stuurt en helpt bij overleven.
 
 
Vanuit het beeld dat het brein de pijn veroorzaakt, oefent de jongeman, aangemoedigd door de behandelaar, nog steeds ‘door de pijn heen’. De cruciale vraag is: is hier sprake van onnodige sensitisatie door een ontregeld brein? Of van een waarschuwing van het lichaam dat er iets niet goed gaat en dat de jongeman zijn gedrag moet aanpassen?
Hij loopt nog steeds, bijna onmerkbaar, alsof hij een splinter in zijn voet heeft. Dit compensatiegedrag geeft overmatige eenzijdige aanspanning van de onderbeenspieren. Het oefenen door de pijn heen verergert dit compensatiegedrag en houdt mogelijk juist daardoor de pijnklachten in stand. Een juiste aanpak vraagt in dit geval om het respecteren van de pijn en het in balans brengen van beweeggedrag. Beweeg- en pijngedrag zijn niet apart te beschouwen en behandelen. Er wordt een beroep gedaan op het vakmanschap van de fysiotherapeut. Deze moet de intrinsieke herstelmogelijkheid van de patiënt adequaat inschatten.
 
 
TIjdens een consult maakt de orthopedisch chirurg de jongeman duidelijk dat de pijn niet in zijn hoofd zit. Er is weliswaar geen orthopedisch-traumatologische verklaring voor de aanhoudende klachten, toch zijn de bestaande klachten reëel. De jongeman heeft het gevoel dat zijn klachten serieus worden genomen. Het is belangrijk dat hij inzicht heeft in zijn pijnperceptie en dat hij compensatiepatronen leert herkennen.
Daarnaast wordt door observatie en analyse vastgesteld dat het looppatroon van het aangedane been rigide kenmerken vertoont. De verzuring en uitputting hebben geleid tot pijnklachten. De versterkte perceptie van pijn moet niet genegeerd of, erger, medicinaal onderdrukt worden, maar kan juist gebruikt worden voor het zoeken en vinden van alternatieve beweegpatronen. Er is ruimte voor inzicht, ontspanning en het veranderen van de sociaal en maatschappelijk wenselijke context om alternatieve (motor)strategieën te ontdekken. Zo kan de fysiotherapeut samen met de patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van de symptomen. Deze inzichten, die helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling, zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.
 
 
De mens heeft de potentie om te herstellen na (dreigende) schade. Het is meestal onprettig daarbij pijn te ervaren. Dit hoort bij de boodschap. Het onderdrukken van bijvoorbeeld ernstige artrotische, neuropathische en oncologische pijn is begrijpelijk. Er is immers een grens aan adaptief gedrag. Bij vele andere pijnen is het belangrijker te luisteren naar wat deze ons vertellen. Een toegepast-evolutionair fysiotherapeutisch model kan als kader dienen om verstandige (motor)strategieën te laten ontstaan als gevolg van de interacties tussen persoon, taak en omgeving, waarbij pijnperceptie als een beperking kan worden beschouwd.
 
. , fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede.
. , fysiotherapeut, manueel therapeut eerstelijnszorg te Doorn; senior onderzoeker bij Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen.
. , evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente in Denekamp, gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie, Universiteit Twente, Enschede.
. , orthopedisch chirurg en traumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede.
. – , fysiotherapeut, bestuurder Spine & Joint Centre Rotterdam.
 
E-mail: w.hullegie@msczorg.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De beproefde twee-eenheid van anamnese en lichamelijk onderzoek, als gangbare procedure in opleidingen van (para)medici gedoceerd en in de klinische praktijk gebruikt, verdient volgens de auteurs bijstelling. Het diagnostisch proces kampt met dominante, maar beperkt functionerende modellen in de gezondheidszorg. In dit artikel pleiten de auteurs voor toepassing van het evolutionair model om klachten van het bewegingsapparaat beter te begrijpen en te behandelen.

Inleiding

In The Lancet van maart 2018 pleitten vooraanstaande internationale deskundigen in ‘a call for action’ voor een andere aanpak voor de forse problemen in de beweegzorg. Zij bespreken de wereldwijd moeizame behandeling van rugpijn, gekenmerkt door beperkte effectiviteit bij een stijging van kosten. In dit artikel analyseren we een onderliggend probleem dat volgens ons een reden is waarom niet slechts de rug-zorg, maar de beweegzorg in algemene zin stagneert.

Twee sporen, maar een trein kan maar in één richting

Modellen vereenvoudigen de wereld om ons heen, ze maken deze beter begrijpbaar. Het gevaar van modellen is dat ze als realiteit kunnen worden gezien. In de (para)medische wereld zijn op dit moment met name twee modellen gangbaar. Sinds de zeventiende eeuw is er het biomedische model (Descartes) dat lichaam en geest scheidt en zo het reduceren van de realiteit tot natuurwetenschappelijk meetbare biologische factoren bij de beoordeling van klachten legitimeert. Recenter is het BioPsychoSociale (BPS) model, geïntroduceerd door Engel. Het BPS model koppelt psychologische en sociale factoren aan het biomedisch model. Het aantal elementen in dit model dat daardoor in potentie kan bijdragen aan het ontstaan en/of in stand houden van klachten, is bijna onbegrensd. Kenmerkend voor toepassing van het BPS model is dat, ondanks dat de naam een balans tussen factoren suggereert, psychologische en sociale ‘verklaringen’ meestal de overhand hebben. De gedachtelijnen in de spreekkamer lijken vooral gekenmerkt door deze twee sporen, met risico op enerzijds ongefundeerde somatisatie en anderzijds ongefundeerde psychologisering van klachten. Beide sporen lopen grotendeels gescheiden en niet zelden is het stuivertje wisselen, zoals zichtbaar bij de ‘diagnose’ SOLK (Somatisch Onverklaarde Lichamelijke Klachten): wordt er lichamelijk niets gevonden, dan wisselt het spoor van het biomedische naar het BPS model voor de verklaring van de klachten. 

Onvoldoende zicht op samenhang

Deze twee separate sporen houden elkaar niet slechts gevangen, maar versterken elkaar. Beide leiden tot een verabsolutering van één richting (spoor) bij de benadering van de klacht. Wij vinden dat er hierdoor onvoldoende aandacht is voor mogelijke samenhang en interactie tussen lichaam en geest. Bij gebrek aan wetenschappelijke kennis over mogelijke verbanden kiezen veel clinici voor specifieke, betrouwbare kennis op een beperkt aandachtsgebied en vermijden zij  moeilijk  toetsbare verbredingen van het biomedische model. Anderen omarmen juist het BPS model, dat ruime mogelijkheden biedt tot het leggen van dwarsverbanden waarvoor wetenschappelijk- theoretische fundering meestal ontbreekt.

Evolutionair denken in beweegzorg

De ‘call for action’ waar dit artikel aan refereert, vraagt om een benadering waar zowel de clinicus als de wetenschapper de samenhang van klachten aan het bewegingsapparaat op z’n minst in beeld krijgt. In feite vraagt dit om een verandering van paradigma. Denken vanuit een evolutionair model kan zo’n ander paradigma zijn: het beschouwen van de mens met zijn of haar functies, in interactie met zijn of haar omgeving. Charles Oxnard beweert in zijn boek The Scientific Bases of Human Anatomy uit 2015 dat het onderwijs naast topografische anatomie meer functionele anatomie en de evolutionaire samenhang zou mogen doceren. Bij de analyse van klachten van het bewegingsapparaat is wetenschappelijk-theoretisch inzicht in de samenhang en interactie tussen de afzonderlijke componenten absolute noodzaak. Denken vanuit een evolutionair perspectief beschouwt de anatomie, functie en het gedrag van het organisme binnen zijn omgeving. Dit model ziet de mens niet als een volmaakt ‘product’ van miljoenen jaren van evolutie. De geschiedenis van ons complexe organisme, bestaand uit honderden verschillende celtypen, werkt wel met consequenties van eerdere constructies. Anatoom en evolutionair bioloog Alice Roberts noemt ons een briljant in elkaar geflanste lappendeken van stukjes en beetjes biologisch materiaal.

Bewegingsapparaat homo sapiens: viervoeter, waterwezen en holtedier

De homo sapiens, wij dus, zijn binnen dit evolutionaire model biologisch gezien mensapen, zoogdieren en gewervelde dieren. Naast het ons definiërende kenmerk, het rechtop op twee benen lopen, lijken veel aspecten van ons bewegingsapparaat te herinneren aan een verleden als viervoeter, waterwezen, zelfs als holtedier. Zo is voortbewegen evolutionair bezien primair een functie van de wervelkolom. De lappendeken van biologisch materiaal is terug te zien in vormvarianten. Denken over de moderne mens als een rechtop lopende en rennende mensaap kan helpen om met het evolutionaire model vormvarianten én ontwikkelingsstoornissen te verklaren, zoals heupdysplasie, epifysiolyse, coxa recta (‘cam’ heup) en coxa profunda.

Morfologie heupen

De morfologie van bekken en heupen vertoont bij de mens aanzienlijke variatie met belangrijke man-vrouwverschillen. Mannen kunnen bijvoorbeeld een coxa ‘recta’ morfologie hebben, d.w.z. een niet volledig ronde heupkop. Bij dit heuptype kunnen liesklachten ontstaan op basis van een impingement. Anamnestisch is bijpassend dat in de jeugd intensief werd gesport. Lichamelijk onderzoek laat een opgeheven endorotatie bij een 90 graden gebogen heup zien met herkenbare liesklachten. Dit beeld wordt verklaard doordat de asferische heupkop (coxa recta of ‘cam’ heup), ‘aanloopt’ of ‘klemt’ (cam impingement) bij heupbuiging of rotaties bij gebogen heupgewricht. Een ander voorbeeld is de coxa profunda morfologie bij vrouwen. Zij hebben klachten, vaak meer in de bil dan de lies, en vertellen dat zij van hun omgeving te horen krijgen dat ze met kleinere passen zijn gaan lopen. Bij lichamelijk onderzoek is er een sterk verminderde exorotatie bij een negentig graden gebogen heup. Dit beeld past bij een diep in de kom geplaatste heupkop (profunda), waarvan de femurhals ‘aanloopt’ tegen de acetabulumrand (pincer impingement) bij heupstrekking of rotaties bij gebogen heup.

‘Terugkijkend’ in de evolutie met vergelijkend vormonderzoek wordt verondersteld dat de huidige  grote mensapen (chimpansee, bonobo, orang- oetan, gorilla) een veel meer uniforme heup hebben dan de moderne mens. Vanuit het evolutionair model is deze aanpassing van de homo sapiens aan het voortbewegen op twee benen nog gaande, met als knelpunten het bekken en de heupen. Ontwikkelingsstoornissen zoals heupdysplasie, epifysiolyse en Morbus Perthes, evenals degeneratieve aandoeningen zoals coxartrose, zijn niet bekend bij mensapen. Voor dit moment is, kijkend vanuit het evolutionair model naar heupartrose, de hypothese aannemelijk dat heupen mede slijten door vormvarianten, die bij klinische beoordeling van heupklachten meegenomen moeten worden.

Meer inzichten voor de dagelijkse praktijk

Ter toevoeging worden nog twee inzichten voor de dagelijkse praktijk gegeven. Evolutionair bezien ontwikkelde spierweefsel zich eerder dan botweefsel. Spieren vormen de motoren voor het bewegen bij alle zoogdieren. Dankzij de veronderstelde unieke spierenmigratie en veranderingen in de anatomie van de wervelkolom kan de mens efficient op twee benen rennen. Mensapen kunnen dit niet. Ongeveer negentig procent van de mensen heeft vijf of zes lendenwervels. Mensapen hebben drie of vier lendenwervels en geen lordose. Door deze andere anatomische configuratie schudt het bovenlichaam van een chimpansee bij het lopen of rennen zijwaarts heen en weer. Bij de rennende mens, in tegenstelling tot bij mensapen, compenseert de specifieke configuratie van het lendenwervelcomplex de heupbewegingen met een ‘tegenrotatie’, waardoor het bovenlichaam in een relatief stabiele positie kan blijven. Daarnaast heeft homo sapiens in vergelijking met mensapen volgens verschillende auteurs een efficiëntere ademhaling. Wij lijken dus, dankzij onze unieke lendenwervels met de zo kenmerkende lordose, te zijn geëvolueerd om te rennen en lange afstanden te wandelen. Een tweede voorbeeld is inzicht in het problematische herstel van kraakbeen. Kraakbeen doet niet of nauwelijks mee aan de herstelprocessen van het lichaam en lijkt ‘voorgeprogrammeerd’ om, behalve bij gewrichten, tot bot omgezet te worden. Voor het ontstaan van gewrichten moet deze endochondrale ossificatie voorkomen worden. Het ossificatieproces van kraakbeencellen in gewrichten wordt hiervoor actief geblokkeerd. Deze blokkade kost energie en gaat niet eindeloos door. Na de voor de mens vruchtbare periode verandert de chondrocyt-differentiatie, met artrose tot gevolg. Dit helpt verklaren waarom artrose sterk gebonden is aan leeftijd, het is een ‘ziekte van grootouders’. Voor de dagelijkse praktijk kan dit soort kennis over het evolutionaire model de patiënt helpen functies van het bewegingsapparaat binnen acceptabele grenzen te herwinnen. 

Compensatiestrategieën

Ook meer algemene evolutionaire fenomenen kunnen van toepassing zijn. In het kader van overleven hebben organismen niet slechts één, maar een ‘keuze’ uit verschillende combinaties van motoractivatie om (voort) te bewegen. Al in 1967 wordt dit door Nicolai Bernstein in zijn boek The co-ordination and regulation of movements benoemd. Hij spreekt over variabiliteit van het bewegen: we kunnen één taak op verschillende manieren uitvoeren. Meulenbroek en Bosga hebben het fenomeen van de flexibiliteit van het neuromotorische systeem vormgegeven in hun model van de oplossingsruimte. Het gevolg is dat, wanneer de controle over een gewricht gecompromitteerd is (door spier-, kapsel- of zenuwschade, maar bijvoorbeeld ook door neurofysiologische afwijkingen), het lichaam alternatieve (misschien suboptimale) motorstrategieën kan aanspreken. Deze alternatieve motorstrategieën leiden tot ander beweeggedrag, dat compensatie of compensatiestrategie genoemd wordt. Het over een langere periode gebruiken van compensatiestrategieën kan tot secundaire klachten leiden. Dit komt bijvoorbeeld vaak voor bij chronische pijnperceptie. 

Relevantie evolutionair model bij het diagnostisch proces

Ondanks het succes van de afgelopen decennia voldoet het reductionistisch biomedische denken onvoldoende in een tijd waar zo veel meer aandacht wordt gevraagd voor ‘value-based’ gezondheidszorg, waar de patiënt actief betrokken en aangesproken wordt bij de diagnostiek en behandeling. Ook het aanvankelijk veelbelovende BPS model slaagt er nog niet in om richting te geven aan ons denken. Wij pleiten daarom voor een heroriëntering binnen anamnese en het lichamelijk onderzoek met onderbouwing en aandacht voor kennis vanuit de evolutiebiologie. Evolutionaire ontwikkelingen zijn vaak zeer efficiënt, maar kunnen minder nuttige neveneffecten hebben. Fysieke structuren en gedragspatronen zijn niet slechts ontwikkeld voor één functie, maar voortgekomen uit andere structuren en gedragingen ten behoeve van andere functies of veranderingen van het leefmilieu. Soms is sprake van een evolutionair compromis, zoals bij ons pijnperceptiesysteem. De perceptie van pijn is zinnig als afweging van het systeem bij acute of dreigende weefselschade, maar schiet het doel voorbij door aanhoudend te signaleren als het gevaar voor weefselschade niet meer relevant is. Inzicht in pijnperceptie en het kunnen herkennen van compensatiepatronen dragen bij aan het begrijpen van functies. Zo kan de clinicus samen met zijn patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van symptomen. Verder kan evolutionaire kennis gebruikt worden om de interacties tussen persoon, taak en omgeving beter te begrijpen. Deze inzichten helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling en zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.

Incorporeren evolutionair model

Onze snelle techno-culturele ontwikkeling die leidt tot steeds langduriger en eenzijdiger (zit)houdingen en bewegingsarmoede, staat op gespannen voet met de veel tragere evolutionaire ontwikkeling. Door dit evolutionaire proces mee te nemen in onze analyses, kunnen we ‘moderne’ aandoeningen en hoe wij daarmee om gaan, wellicht beter begrijpen. Incorporeren van het evolutionaire model in het diagnostisch proces kan anamnese en onderzoek verdiepen en is in onze visie hard nodig om de behandeling van (chronische) klachten te verbeteren. In het evolutionaire model zijn processen complex en gaan ze gepaard met onzekerheid. In de spreekkamer maakt het gedachtegoed van Darwin ons bescheiden. Het is belangrijk om te weten wat we niet weten.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede.

Dr. Tom Hogervorst, orthopedisch chirurg bij Bergman Clinics, Rijswijk

Dr. Eric (E.W.A.) Mulder, evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente, Denekamp; gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie Universiteit Twente, Enschede.

Dr. Jan-Paul van Wingerden, fysiotherapeut, bestuurder Joint & Spine Centre, Rotterdam.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Fysiopraxis, februari 2020 

Een fysiotherapeutische behandeling in de 1,5 meter samenleving is een uitdaging. Maar niet onmogelijk. Sinds 30 april mogen wij, met de nodige hygiënemaatregelen, de hulpverlening weer meer opschalen. Wij blijven de richtlijnen van het RIVM uiteraard volgen.

Als fysiotherapeuten willen wij het liefst iedereen in deze tijd blijven behandelen en hiervoor zijn nu gelukkig digitale oplossingen beschikbaar. Voor niet-urgente patiënten zijn wij de afgelopen 6 weken telefonisch en online beschikbaar geweest: wij coachen en begeleiden u op afstand en werken met u samen aan uw herstel. De ene patiënt vindt dit plezierig. De andere minder. Over het algemeen genomen zijn wij tevreden over deze, ook voor ons nieuwe, manier van werken.

Het begeleiden op afstand en door middel van online toepassingen zullen we verder moeten ontwikkelen. Wij zijn erop gericht om u te helpen bij uw herstel. Dit is niet veranderd door de coronacrisis. In de Mijnzorgapp vindt u extra informatie over onze nieuwe manieren van behandelen. Download dan de MijnZorgApp via de App Store of via Google Play.

Met vriendelijke groet,

Wim Hullegie en Marcel Richter

msc zorg tellen en vertellen in de spreekkamer

In 2010 schreef Wim Hullegie, toentertijd redacteur van het tijdschrift Physios, een drieluik over de mythe en werkelijkheid van evidence-based fysiotherapie. In de eerste twee delen nam hij de lezer mee in de hogesnelheidstrein van het evidenced-based denken en besprak hij de rivaliteit tussen het biomedische en het klinisch-epidemiologische denken in de geneeskunde. Het derde deel van dit drieluik, ‘Een pragmatische visie op meten in de fysiotherapie’, was vooral een pleidooi om terughoudend te zijn met het ongebreideld inzetten van meetinstrumenten zonder dat duidelijk is welk doel daarmee bereikt moet worden. Alleen meten wat we willen weten, dus. Helaas blijkt niet alles zich in tien jaar te ontwikkelen en is wat Hullegie in 2010 schreef nog steeds actueel.

Het pleidooi van professor De Vet voor ‘alleen meten wat we willen weten’ is relevanter dan ooit. Het adagium is helaas verworden tot: ‘alleen meten wat u kunt tellen’. We leven nog meer dan tien jaar geleden in een accountability- en rankingsamenleving. Technocratische bestuurders en beleidsmedewerkers tellen zich een ongeluk. De financiële meetbaarheidstendens sluit aan bij de visie van neoliberalen voor wie niets uit zichzelf beter is dan iets anders. De intrinsieke waarden zijn zo goed als verdwenen. Het enige wat in onze samenleving nog telt, zijn de omzet- en declaratiecijfers.

Toch kunnen we vertrouwen hebben in de fysiotherapie. Wij kunnen het regime van maat en getal wel aan. Fysiotherapeuten kennen de intrinsieke waarde van hun vak, maar weten zich niet goed raad met al dat geweld van beleidsbepalers. Als beroepsbeoefenaars weten we dat het bij klinisch redeneren in de praktijk van alledag gaat om zowel tellen als om vertellen. Het gaat om de verhouding tussen het denken (weten) en het regime van maat en getal. Het zelfstandig denken moet niet het onderspit delven bij het gebruik van onderzoeks- en meetinstrumenten. De reductie tot statische gemiddelden maakt dat variatie aan het oog wordt onttrokken en afwijkingen van het gemiddelde al gauw als stoornis wordt gezien. Zo wordt uitgegaan van het tekort en niet van het vermogen van mensen om te herstellen.

En daar gaat het ons paramedici om: oog hebben voor de variatie. Dat is waarschijnlijk wat De Vet bedoelt: meten wat we willen weten. Epidemiologen noemen dit validiteit. Met de gedachten dat meten tellen is geworden, zien we vaak de essentie over het hoofd. Daarom loopt het af en toe spaak in de paramedische praktijk. Maar de veerkracht van de beroepsgroep is groot. Het gaat om tellen en vertellen. Lopen op twee benen waar mogelijk.

Lees het artikel van Wim Hullegie over de pragmatische visie op meten in de fysiotherapie, geplaatst in Physios 3 in 2019.

motus mori hanneke wetzer

De Duitse choreografe Katja Heitmann maakt met tien dansers een museum van de uitstervende lichamelijke beweging. Musea zijn bedoeld om de menselijke cultuur en geschiedenis te preserveren. Het is haast vanzelfsprekend dat ze dat doen in objecten, installaties en, af en toe, verhalen. Maar in die gestolde versie van ons leven ontbreekt de menselijkheid zelf. Zes weken lang, vijf uur per dag stellen de dansers en de choreografe zichzelf de bijzondere taak om bezoekers gevoelig te maken voor de diepe menselijkheid die in het lichaam schuilt.

Katja Heitmann (1987, Duitsland) opereert op het snijvlak tussen dans en beeldende kunst, performance en installatie. In haar werk onderzoekt zij wat de mens beweegt in het huidige tijdsgewricht. In 2016 won Katja de Prijs van de Nederlandse Dansdagen. Het choreografische werk van Katja Heitmann bestaat uit nadrukkelijke esthetiek, in scherp contrast met de menselijke feilbaarheid. Haar radicaal-minimalistische en hyper-vormgegeven beeldtaal confronteert de toeschouwer met een woeste zee aan inzichten. Een spanningsveld dat telkens opnieuw in haar werk naar voren komt.

Voor de tentoonstelling Museum Motus Mori zijn choreografe Katja Heitmann en haar dansers op zoek naar mensen die hun houding en beweging willen doneren. Dat gebeurt in een bewegingsinterview: een unieke één op één ervaring voor iedereen die een uurtje de tijd heeft.

Katja Heitmann licht toe: “Als deelnemer aan zo’n bewegingsinterview krijg je eigenlijk een persoonlijk bewegingsportret. Dat wordt in het archief opgenomen en door de dansers in de tentoonstelling uitgevoerd. Daarin schuilt voor mij een belangrijke betekenis. Want beweging kun je eigenlijk helemaal niet vastleggen. Deze tentoonstelling verandert dus continue. Daarom zoeken we mensen die ons willen helpen de tentoonstelling letterlijk ‘in beweging’ te brengen.”

De tentoonstelling is te zien van 13 september tot 27 oktober 2019 in Marres, Huis voor Hedendaagse Cultuur in Maastricht

Wil je een beweging doneren? Dat kan op iedere dag dat de tentoonstelling geopend is. Stuur een mailtje naar bewegingsinterview@marres.org en Katja neemt zo snel mogelijk contact op om een afspraak te maken.

Foto: Hanneke Wetzer

msc zorg falend zelfmanagement fysiopraxis

Het appel op zelfmanagement kan pas zijn vruchten afwerpen, als dit gepaard gaat met een andere ziekteperceptie. Langs de lijnen van het vigerende zelfmanagement en een ziekteperceptie gebaseerd op dualisme, analyseren we het falen ervan. We pleiten ervoor om zelfmanagement vanuit een systeembiologisch perspectief te bekijken en van daaruit een visie te ontwikkelen op acties en activiteiten van patiënten.

Lees het artikel van Jurjen Bosga en Wim Hullegie in de FysioPraxis van september 2019, of klik voor de PDF.  

msc zorg omgekeerd bouwen fysioholland

‘s Morgens op weg naar mijn werk, fiets ik langs een groot bouwterrein. Aan het hek hangt een spandoek waarop de slogan ‘Slopen is omgekeerd bouwen’ staat geschreven. Bouwen en oude gewoonten afbouwen is wat er in de fysiotherapie ook aan het gebeuren is of zou moeten gebeuren. Hele aangebouwde vleugels zullen bij de verbouwing gerenoveerd moeten worden. De grootste fysiotherapie-organisatie in Nederland, FysioHolland, heeft de kennis, het inzicht en een gezonde dosis werklust om bestaande complexe fysiotherapiebouwwerken te veranderen. Dit is geen gemakkelijke klus voor de directie, fysiotherapeuten, andere collega’s en betrokken partners van FysioHolland. Ze staan aan het begin van een ommekeer in de fysiotherapie.

Sinds mijn afstuderen in de jaren zeventig staat ‘het fysiotherapiegebouw’ al ter discussie. De renovatie is toen al geprobeerd in te zetten. Wat is er aan de hand? Het probleem heeft te maken met de theoretische aannames van de fysiotherapiewetenschap. De onderliggende boosdoener is de identificatie met de nog steeds overheersende scheiding van lichaam en psyche dat onlosmakelijk verbonden is aan de biomedische theorie. De fysiotherapie staat met één been in de succesvolle natuurwetenschappelijke biomedische traditie van denken. Sinds eeuwen hanteren wetenschappers een machinemetafoor die ze over de natuur heen leggen. Als bij een puzzel wordt stukje voor stukje inzicht gegeven in het totale plaatje dat mens heet. Speuren naar causale relatie tussen de aandoening en de klachten. Dit wetenschapsmodel heeft zeker succes bij bepaalde ziekten of aandoeningen. Laten we het een standaard-onderzoeksmodel van ziekte en gezondheid noemen. Repareren met operaties en medicijnen. En hopen op herstel. Maar de puzzelstukjes passen niet altijd en herstel verloopt niet altijd vloeiend.

De World Health Organisation heeft dit vijftig geleden al goed doorzien. De medische diagnose, de ziekte of het beschreven syndroom correspondeert niet altijd met de manier waarop iemand in de wereld zijn taken blijft uitvoeren. Er zijn discrepanties tussen enerzijds de pathologie en anderzijds het functioneren in het sociale domein. Het standaardmodel heeft weinig te melden over de grote verschillen bij herstel.

De gekozen modellen om de discrepanties te beschrijven zijn theorieloze modellen als BioPsychoSociale model en de Internationale Classificatie Functioneren (ICF). Met deze modellen kunnen we de geconstateerde discrepanties tussen klacht en aandoening niet onderzoeken omdat de samenhang tussen persoon, taak en wereld niet wordt geagendeerd. Ze hebben geen meerwaarde. De wetenschappelijke theorieën uit het motoriekonderzoek om de samenhang te bestuderen en te kijken hoe mensen bijvoorbeeld compenseren bij fysieke problemen, gebruiken we niet. We hebben niet geleerd om biologisch te kijken naar compensaties en stagnaties van herstel.

Hoe komt het dat de ene persoon goed met een ziekte om kan gaan en de andere met een vergelijkbare aandoening meer beperkingen heeft ontwikkeld? Waarom heeft de één een flexibel neuromotorisch systeem ontwikkeld en de ander juist rigiditeit? Evolutionair gezien herstellen mensen net als andere dieren. Wondgenezing van bot, ligament en spieren krijgen we cadeau van de natuur. Medici maken er in de spreekkamer dankbaar gebruik van. De natuur kan mild zijn. Maar soms ook wreed.

Wij fysiotherapeuten komen in beeld op het moment dat er sprake is van stagnatie van het herstel. Nadenken over herstel is hetgeen we gemeenschappelijk hebben met medici. Maar wij therapeuten ontwikkelen interventies om dit te proces paramedisch te ondersteunen. Hoe we dit het beste kunnen doen, weten we niet. Evolutionaire herstelfenomenen bestuderen zou de kern moeten zijn van de fysiotherapiewetenschappers.

Helaas blijven we te vaak gewoon doen en onderzoeken wat we al veertig jaar doen. Kletsen over mobilisaties op de vierkante millemeter, een beetje spierkrachtverbetering, etc. We maken daarbij gebruik van biomedische parameters. We ontwikkelen een begrippenkader dat geënt is op het biomedisch denken: denk hierbij onder andere aan artrogene mobilisatie, spierversterking en conditieverbetering. Deze manier van denken is gedateerd.

Hoe moet het dan wel? We moeten bouwen aan het uitgangspunt dat patiënten leren ‘onhandig’ compensatiegedrag te herkennen. Wie gaat dit initiëren? Mijn hoop is gevestigd op de landelijke organisatie FysioHolland die in hun uitgangspunten een duidelijk keuze hebben gemaakt voor evolutionaire fysiotherapie, waarde hechten aan de relatie tussen therapeut en cliënt en gericht is op doelen in het sociale domein. Kijken vanuit evolutionair perspectief naar herstel is voor de moderne fysiotherapeut de manier om uit de klauwen van absurdistische verklaringen te blijven. De fysiotherapeuten van FysioHolland worden de koplopers van onze beroepsgroep alhoewel velen dit nog niet zien.

Dr. Wim Hullegie
Fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie Enschede
Onderzoeker evolutionaire fysiotherapie
Directie-adviseur FysioHolland Nieuwegein

msc zorg een aap op schoenen

Ongeveer 7 miljoen jaar geleden was het raak: onder de Afrikaanse mensapen ontstond een radicaal nieuwe evolutielijn van rechtop lopende mensapen, uitkomend via Homo erectus bij de moderne mens. Deze evolutionaire “klapper”, essentieel voor de moderne mens, blijkt nu bovendien de planeet aarde zelf tot in alle uithoeken fundamenteel te veranderen.

En toch, Homo sapiens, wij dus, zijn biologisch gezien nog steeds mensapen, zoogdieren en gewervelde dieren. Alhoewel ons definiërende kenmerk het lopen op twee benen is, herinneren vele (rest)kenmerken van ons bewegingsapparaat aan het verleden als viervoeter.

Evolutiebiologen zien een mismatch tussen organisme en omgeving: haalt onze technische, culturele en sociale ontwikkeling onze evolutionaire ontwikkeling in? Kan ons lichaam deze ontwikkelingen niet bijbenen? Of begrijpen wij onvoldoende van hoe wij evolutionair ontwikkeld zijn, en hoe medische en technische ontwikkelingen daarbij zouden kunnen aansluiten? De mens moet bewegen om (gezond!) heel oud te kunnen worden.

Wat kunnen we met deze gegevens bij de beoordeling van een vastlopende gezondheidszorg?

In het symposium ‘Een aap op schoenen’ nemen we je mee in de koersverandering naar gezonder oud worden. Tot 1 april 25% korting bij voorinschrijving.

De marathon van Enschede in 2019 is op 14 april. We kunnen dan genieten van de vele getrainde en ongetrainde mensen die meelopen. De een loopt net iets energiezuiniger dan de ander. De meesten blijven redelijk rechtop lopen en houden het redelijk lang vol. Hopelijk blijven de typische voetblessures uit, die overigens net zo oud zijn als de mensheid.

De voetblessures die we vandaag kennen, speelden ook al in het verre verleden. Dit blijkt uit fossielen die allerhande prehistorisch letsel laten zien aan de benen. Vooral acute blessures, zoals verstuikte enkels en botbreuken. Waarschijnlijk kampten onze voorouders ook met overbelasting, maar dat is lastiger terug te vinden omdat zacht weefsel snel vergaat.

Hoe je voetblessures voorkomt weten wetenschappers absoluut niet. Wel een tip. Verander niks aan je schoenen omdat je looppatroon er in de ogen van je omgeving niet mooi uit ziet. Zolang je prettig loopt zonder blessures blijf dan vooral lopen op dezelfde schoenen. Welke speciale hardloopschoenen je ook probeert, het blijft vaak behelpen als je eenmaal een hardnekkige blessure hebt opgelopen. Er bestaan geen magische oplossingen voor deze blessures. Iedere loper moet het helaas een beetje zelf uitzoeken. Soms kan een goede masseur of een fysiotherapeut je ondersteunen.

Hoe zit het dan qua evolutie met onze voeten?

Hoe je het ook wendt of keert, onze voeten zijn evolutionair gezien blessuregevoelig. Ongeveer 7 miljoen jaar geleden was het raak: onder de Afrikaanse mensapen ontstond een radicaal nieuwe evolutielijn van rechtop lopende mensapen, uitkomend via Homo erectus bij de moderne mens. Deze evolutionaire ‘klapper’ laat onverlet dat wij biologisch gezien nog steeds mensapen, zoogdieren en gewervelde dieren zijn. Het kenmerk van de mens is het lopen op twee benen.

Flexibele grijptenen worden rechte tenen

De evolutionaire ‘klapper’ was het begin van veel voetellende. De flexibele voeten met ‘grijptenen’ om mee te klimmen werd omgezet naar rechte tenen om te kunnen afzetten van de grond. In mechanisch opzicht hebben deze rechte tenen een voordeel. Maar mechanisch gezien was het nog efficiënter geweest om die 26 botjes om te bouwen tot twee grote botten met tenen zoals bij de poten van de struisvogel of bij de hoefdieren. De pezen zorgen voor een goede opslag van elastische energie waardoor je erg hard kunt lopen. Vergelijk het met een pogo stick. Door een soort van compromis van de natuur behielden wij 26 botjes in onze voet. Deze botjes worden met plakband en paperclips in de vorm van een dikke laag spieren en bindweefsel bij elkaar gehouden. Dit maakt het geheel instabiel en kwetsbaar. Maar wél multifunctioneel: we kunnen nog steeds in bomen klimmen. Zachte weefsels moeten de klappen opvangen en dat kan scheurtjes geven. De mensenvoet wordt ook nog eens extra zwaar belast: ons gewicht is verdeeld over slechts twee benen en niet over vier zoals bij de meeste zoogdieren. Daarom verstuiken onze enkels bijvoorbeeld snel, omdat ze te flexibel zijn; een overblijfsel van wendbaar zijn in de bomen. En waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van de vele voetklachten.

Lopen als een struisvogel

Mechanisch gezien werkt de voet eigenlijk niet optimaal. Om een goede marathon te lopen heb je de poten nodig van een struisvogel. Dan kun je tenminste ook nog eens snelheid maken, iets van 70 kilometer per uur. Onze voeten zijn inmiddels aangepast om te wandelen en te zitten in een moderne samenleving. De efficiëntie ervan wordt in het dagelijks leven zelden meer zwaar op de proef gesteld. Als iemand nu minder efficiënt loopt dan de rest, wordt hij niet meteen opgegeten door een luipaard. Maar de afname van die overlevingsrisico’s heeft wel gevolgen gehad voor de bouw van onze voeten. Althans dit denken onderzoekers onder leiding van Jeremy DeSilva van Dartmouth College in het Amerikaanse New Hampshire (ref). Vele variaties van de vorm van de voet zijn blijven bestaan en van de verschillende loopstijlen kunnen we bij de marathon van Enschede in april 2019 weer volop genieten. Superknap wat deze lopers met hun blessuregevoelige voeten weer presteren. Een beetje struisvogelpolitiek hebben ze wel nodig, want helemaal ongeschonden uit de strijd komen is bijna onmogelijk. Eigenlijk weten de meesten dit zelf wel.

Literatuur

  • Daniel E. Lieberman. Het verhaal van het menselijk lichaam. Evolutie, gezondheid en ziekte. Atlas Contact 2013
  • Loopblessures zijn prehistorisch. Runners’s World. Mei 2017 MEI 2017 Mariska van Sprundel
  • Jeremy DeSilva van Dartmouth. Special Issue: Australopithecus sediba The Anatomy of the Lower Limb Skeleton of Australopithecus sediba. PaleoAnthropology 2018: 357−405. 2018 PaleoAnthropology Society.
  • De metafoor van de paperclips en plakband hebben we overgenomen van Mariska van Sprundel. Het hele artikel is geïnspireerd op haar goed leesbaar artikel in Runner’s World. Zij geeft het belang van evolutionair kijken naar bewegen goed weer. Omwille van de leesbaarheid hebben we stukken tekst geparafraseerd verwerkt.