De eerste bijeenkomst in de bibliotheek na de coronacrisis is een feit. Deze zin is al bijna te lang voor 24 procent van de inwoners van Enschede. Korte eenvoudige zinnen maken was de inzet van de avond. Dit is makkelijker gezegd dan gedaan. Twee inspirerende vrouwen hielden op 13 oktober hun verhaal over lezen en schrijven.

De eerste spreekster was schrijfster Yvonne Kroonenberg. Zij deed de aftrap. Ze speelt haar hele leven al met taal. Ze is ‘in de taal geworpen’ door haar ouders en omgeving. In de taal geworpen worden is een te moeilijke zin. Dat heb ik wel begrepen tijdens deze avond. Een betere zin is: ‘Alles went behalve een vent’. Een typische uitspraak van Yvonne Kroonenberg. Dit begrijpt iedereen. Als ambassadeur van de Stichting Lezen en Schrijven gaf ze een inleiding over het belang van taalontwikkeling en laaggeletterdheid. Haar frustratie is groot. Beleidsmakers, managers, gemeenten en overheid hebben het gedaan in haar ogen. We hebben te maken met een ernstig sociaal probleem. Kroonenberg fileert de instituties (weer een moeilijke zin). Hou op met onzinnig vergaderen, maak leesbare brieven en folders over gezondheid en ga aan de gang. Stel een leesjuffrouw of leesmeester aan en maak het lezen gezellig en toegankelijk voor de 2,2 miljoen laaggeletterden in ons land. En maak de digitale wereld eenvoudiger.

Slimme dame
Erica Companje is ervaringsdeskundige en de tweede stoere vrouw die haar verhaal vertelt. Erica is een slimme dame die in tegenstelling tot Kroonenberg met een achterstand is begonnen. Ze beseft dat ze 6000 woorden tekort is gekomen in haar jonge jaren. Ze komt uit een probleemgezin. Basale vaardigheden als lezen en schrijven heeft ze niet geoefend. Met behulp van haar eigen gezin heeft ze haar laaggeletterdheid overwonnen. ‘Ik zit meer in de wereld’, zei ze tijdens het vraaggesprek. En ook dat ze een ander mens is geworden sinds ze ex-laaggeletterde is. Inmiddels heeft ze met haar dochters een eigen glossy ‘De Erika’ gemaakt. Erica is een geweldige taalambassadeur voor het Taalpunt Twenterand. Ze zoekt laaggeletterden op om hen te helpen om uit het isolement te komen. Ze doorziet uiteraard mensen die laaggeletterd zijn en een mitella omdoen om op het gemeentehuis of ergens anders niet te hoeven schrijven. De beide vrouwen waren het roerend eens over de benadering. Pak laaggeletterden niet te hard aan. Hou het eenvoudig, gezellig en toegankelijk. Druk mensen niet meer het isolement in.

Taalverbreding
De opmerking van Erica ‘ik zit meer in de wereld’ heeft mij niet meer losgelaten sinds deze woensdagavond. Eigenlijk zegt ze dat taalbeheersing een mens verbinding geeft met de wereld. Yvonne Kroonenberg is hier natuurlijk met al haar geschreven boeken en haar klassieke achtergrond een expert in. Een toverbal van werelden waar vertedering, jaloezie en ontroering wordt door haar beschreven. Waar, wanneer en waarom de mens begon met praten is onderwerp van veel evolutionair- biologisch onderzoek. We weten heel veel nog niet over taalontwikkeling. Maar één ding is zeker. Het is een sociaal proces. In Enschede zijn er goede initiatieven maar er is nog veel te doen. Hoe dit aan te pakken? Op 27 oktober komen wethouder Arjan Kampman en Marcel Garritsen voorzitter van de Burgeradviesraad met een plan. Komt u ook?

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut en wetenschapsfilosoof
17-10-2021
https://www.tkkr.nl/opinie-en-debat/meer-in-de-wereld-met-eenvoudige-taal/

De organisatoren van het GOGBOT-festival in Enschede slagen er ieder jaar weer in om rondom een relevant maatschappelijk thema de inwoners van Enschede en omgeving te prikkelen, maar ook te vermaken. Een knappe prestatie. Ik ben een liefhebber vanaf het eerste moment, om precies te zijn sinds 2004. De grenzen tussen kunst, technologie, muziek en wetenschap worden voelbaar en zichtbaar gemaakt door de kunstenaars, zowel jong als oud. De verkregen kunstsubsidies worden wat mij betreft prima besteed. Althans dat is mijn ‘waarheid’. Het is een beetje een ratjetoe als je terrein opkomt, hoor ik mensen zeggen als ze meegaan. Menigeen fronst zijn wenkbrauwen. Is dit kunst?

Afgelopen vrijdag liep ik op het Stationsplein – dit jaar een van de plekken van de activiteiten – een sportvriend tegen het lijf. De fronsende wenkbrauwen ontbreken ook niet bij hem. Hij werkt in de buurt en het lawaai (muziek) triggerde hem om even te komen. Dit is echt iets voor jou, zegt mijn sportvriend. Jij zit ook een beetje aan de rand van de samenleving. Nu gaan mijn wenkbrauwen fronsen. Hoe bedoel je? Ik werk al meer dan veertig jaar als hulpverlener in de reguliere gezondheidszorg. Is de gezondheidszorg de rand van de samenleving? Jij bent ook een beetje anders, zegt mijn sportvriend, en dat ‘anders zijn’ zie je hier ook voorbijkomen. Oké, dank je voor het compliment. Hij bedoelt het niet negatief.

Het thema ‘infocalyps’ van Gogbot wordt verbeeld in de vorm van een ministaat Deep State 9. In de kern gaat het over technologieën die de realiteit kunnen verdraaien. En die sneller evolueren dan dat ze gecontroleerd of beperkt kunnen worden. ‘Wat is Waarheid’ nog als we met ons allen immigreren naar een digitaal continent binnen nu en 2050, waar we af en toe een keer uitkomen en bij toeval een sportvriend ontmoeten? De boodschap is onheilspellender dan ooit.

De organisatoren hebben het ook nog voor elkaar gekregen om met het Rijks Museum Twente (RMT) samen een tentoonstelling over Deep Truth te organiseren. De status van de journalistiek en wetenschap en de technologische mogelijkheden om ons te misleiden raakt iedereen. Nepnieuws, complottheorieën, pseudowetenschap zijn onderwerpen die bij alle inwoners in de huiskamer actief of passief passeren. Het niet meer kunnen bespreken van de zaken die wrijven en schuren en waar we niet goed raad mee weten heeft inderdaad iets onheilspellends. Wie kunnen we vertrouwen als we elkaar niet meer vertrouwen? Dit thema gaat jou toch ook aan, zeg ik tegen mijn sportvriend. Dat we elkaar in onze samenleving in de haren vliegen en onze eigen waarheid hanteren is helaas de realiteit. Maar laten we elkaar niet gek laten maken door onheilsprofeten. Steeds zullen we weer op zoek moeten naar gedeelde waarheden zoals mijn sportvriend en ik, om te voorkomen dat je elkaar over de rand duwt en het anders zijn niet meer accepteert. In het RMT kunt u tot begin januari terecht om via het gesprek het dreigende onheil te doorgronden. Mijn advies: neem een sportvriend mee met andere ideeën om samen op zoek te gaan naar een gedeelde waarheid.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut en wetenschapsfilosoof

Gepubliceerd op 16 september 2021 in LKKR.
https://www.tkkr.nl/columns/met-sportvriend-op-zoek-naar-gedeelde-waarheid/

Lopend op het Centraal Station van Utrecht trek ik snel een kroket uit de muur. Zonder gêne maakte ik deze keuze, zodat ik de aansluitende trein op perron 12 niet mis. Snackbars, cafetaria’s of frietkoten zijn ideaal op een station als je snel even iets wilt eten. Een prettige vorm van consumeren vind ik dit eigenlijk en dit heb ook wel een beetje gemist het afgelopen jaar. De kwaliteit van het junkfood is daarbij gelukkig beter dan het matige imago doet geloven. Althans, dit maak ik mezelf wijs tegen beter weten in. Psychologen noemen dit fenomeen met een deftig woord cognitieve dissonantie, volgens een theorie uit 19571.

QUICK FIX

Consumentisme heeft twee kanten. Daar zit ‘m de kneep. Even snel iets halen is handig, maar welk product haal je bij welke snackbar? Als je voor een alledaags gezondheidsprobleem of een existentieel probleem uitkomt bij een geavanceerde gezondheidssnackbar heeft het 21e -eeuwse consumeren inderdaad twee kanten. Je haalt snel een kraakje bij de lokale chiropractor in de buurt, je laat een naaldje zetten bij de dryneedlingsuperspecialist op advies van de familie of je gaat aan een beetje mindfulness doen in een ijsbad, als het mentaal tegenzit! Soms is het handig en afdoende bij een enkelvoudige klacht of om van een tijdelijke levensdip te herstellen. In wezen is het niets anders dan mijn snelle consumptie op het Centraal Station. Op zich is er niets tegen een snelle en handige Quick fix. En het is de hyperrealiteit in onze consumentistisch geordende samenleving.

AANHOUDENDE PIJN

De Belgische filosoof Erik Meganck maakt bezwaar tegen het onderliggende gehaktbaldenken, zoals hij dit platte denken noemt, dat in onze cultuur groteske vormen aanneemt2. Gehakbaldenken slaat iedere nuance en twijfel neer. Over de Quick fix en het gehaktbaldenken praat ik met een patiënt die aanhoudende pijn heeft tussen zijn schouderbladen na een auto-ongeluk, zes maanden geleden. Hij heeft, zoals je vaker ziet bij mensen met aanhoudende pijn, vele therapeutische Quick fix uitstapjes gemaakt naar hulpverleners van verschillende pluimage. Het past precies bij mijn patiënt die ondernemer is in hart en nieren en actie wil zien.

VERTRAAGD HERSTEL

“Ik wil geen gezeur over mijn drie zaken waar ik 80 uur in de week mee bezig ben. Dat heeft er toch allemaal niets mee te maken. Help me snel van mijn klachten af en verder wil ik geen gedoe. Ik wil geen pijn. Dat is mijn vraag. Of moet ik toch bij iemand anders zijn?” Op verzoek van de orthopedisch chirurg wordt een graded activity programma gestart. Anita Stevens slaat met het klinisch agenderen van de Personal Specific Goalsetting de spijker op de kop3 4. Met de PSG kun je op het spoor komen van de vraag achter de vraag. Bij deze patiënt komen we niet tot een realistisch doel. Er ligt een onrealistisch verzoek achter zijn vraag. Wel wordt duidelijk dat hij zelf als geen ander weet wat cognitieve dissonantie is. Tegen beter weten in wil hij toch een Quick fix. Zijn beeld over consumeren van “gehaktballen” gezondheid heeft duidelijk twee kanten. Hij beseft terdege dat hij zelf iets moet veranderen om te kunnen herstellen. Maar dat gaat niet snel genoeg.

GEZOND GEDRAG

“Vroeger ging ik nog wel eens een weekend alleen weg om een beetje bij te komen. Nu niet meer”. We formuleren samen via de PSG een doel: “ik moet anders gaan werken”. Daarnaast krijgt hij wat oefeningen mee, een hypertone spier wordt losgemaakt en we bespreken één en ander. De behandeling is veelzijdig, niet te vangen in een Quick fix, maar hopelijk wel duurzaam. Hij aast tijdens het consult nog wel op een Quick fix maar inmiddels heeft hij een vakantie geboekt. De dialoog over de twee kanten van consumentisme en gezondheidszorg óf zorg voor gezondheid komt op gang. Over een paar maanden schrijf ik een column om te kijken of zijn vertraagd herstel verandert in Duurzaam Gezond Gedrag.

1 Festinger, L. A theory of cognitive dissonance. Evanston, IL: Row, Peterson. 1957

2 Erik Meganck. Religieus Atheïsme. (Post)moderne filosofen over God en godsdienst. 2021

3 Dit is de vierde column in een reeks over het PSG dat in mijn optiek een belangrijk meetinstrument is om te gebruiken in ons werk. Het is wetenschappelijk goed onderbouwd door Anita Stevens. Het gebruik in de praktijk is nog niet optimaal doorontwikkeld.

4 Dr. Anita Stevens. Ready for goal setting? From a patient-specific instrument to an integrated method in physiotherapy’. 2017

Het is wel een beetje flauw om de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) te omschrijven als Weg Met Ondersteuning maatregel. Maar het geeft helaas wel weer hoe de situatie voor burgers in ons land soms is. Alle goede bedoelingen ten spijt, kunnen we anno 2021 ronduit zeggen dat het hele project om mensen die niet zelfredzaam zijn vanuit de gemeente te ondersteunen, te vaak mislukt. Ik heb geen concrete cijfers maar laten we stellen dat één al te veel is. De overheveling van zorgverantwoordelijkheid van de rijksoverheid naar de gemeenten lijkt steeds meer in een ordinaire bezuinigingsronde te ontaarden. Er is hier zeker geen sprake van opzet. Vanuit financieel opzicht begrijpt iedere burger, de burger is uiteraard niet gek, dat de zorguitgaven in de pas moet lopen met het totale huishoudboekje van de gemeente, maar ook van de rijksoverheid. Onnodige zorgconsumptie vermijden is altijd goed. Toch wringt het in de praktijk. Niet alle mensen kunnen zichzelf managen.

Uitbehandeld
Vorige week had ik een intake met een patiënte met aanhoudende kniepijnen, waarvan de actieradius in rap tempo aan het verslechteren is. Met het oefenen bij de fysiotherapeut is ze gestopt omdat er volgens de fysiotherapeut geen verbetering meer te verwachten is. Ten einde raad belandt ze weer op het spreekuur van de orthopedisch chirurg. In beide knieën heeft ze een nieuwe knieprothese gekregen. De orthopeed kan zelf niets meer voor haar doen en vraagt of ik eens mee wil denken bij het begeleidingstraject.

Intakegesprek
Tijdens het intakegesprek probeer ik aan de hand van het Patiënt Specifieke Goalsetting te achterhalen wat ze weer wil doen. Ik omzeil de vraag omtrent de pijn. De laatste maanden fietst ze niet meer. Bij formuleren van de realistische doelen staat dit stipt op nummer 1. Fietsen op haar aangepaste fiets. Waarom lukt het dan niet meer? Het antwoord is eigenlijk te simpel voor woorden. Ze kan haar nieuwe elektrische fiets maar met moeite uit de kelder van het flatgebouw krijgen. De fiets is te zwaar en het lukt niet meer. Ze gaat nu met de bus wat ten koste gaat van haar al beperkte functionele kracht en conditie. 1 2

Maatwerk
“Wat heb je er tot nu aangedaan?” “Ik heb gebeld met de gemeente en woningbouwvereniging om te vragen of ze iets aan de toegankelijkheid van het flatgebouw kunnen doen”. Maar ze kreeg het volgende advies: probeer een fietsslot en laat de fiets maar buiten staan voor de flat! Verder kunnen we niets voor u doen. Einde bericht. De orthopeed en fysiotherapeuten zijn uitbehandeld. Maatwerk is echt nodig, vinden alle partijen, maar oh zo moeilijk te realiseren!

Inclusieve samenleving en gezondheidsskills
Uit dit voorbeeld blijkt dat het beoogde pleidooi zelfredzaamheid en maatschappelijke ondersteuning slecht mengen. De hulpverleners in de gezondheidszorg kunnen de pijnen van deze mevrouw niet wegnemen. De gemeente en woningbouwvereniging zien de maatschappelijke urgentie niet om met een aanpassing voor haar te komen in de flat. De kwaliteitsdossiers van zowel de hulpverleners, de gemeente als van de woningbouwvereniging halen het keurmerk, zijn op orde en kloppen. Het klopt allemaal maar het deugt niet, ondanks de goede bedoelingen. De praktijk is weerbarstig. We willen een inclusieve samenleving voor alle mensen, ook als mensen minder valide worden. De actieradius van mevrouw wordt steeds minder en ze is wanhopig. De tip van het fietsslot viel helaas verkeerd. De gezondheidsskills zijn beperkt op orde en de vraag is of dit beter wordt.

1 Dit is de derde column in een reeks over het PSG dat in mijn optiek een belangrijk meetinstrument is om te gebruiken in ons werk. Het is wetenschappelijk goed onderbouwd door Anita Stevens. Het gebruik in de praktijk is nog niet optimaal doorontwikkeld.

2 Dr. Anita Stevens. Ready for goal setting? From a patient-specific instrument to an integrated method in physiotherapy’. 2017

Foto: © Rzepka/Augenklick

‘Schijt hebben aan iemand’ is een oud gezegde dat al sinds de 17e eeuw in Nederland wordt gebruikt om minachting uit te drukken. Het was in de jaren tachtig toen onze voormalige bondscoach van het Nederlands voetbalelftal Ronald Koeman, de woede van onze oosterburen op zijn hals haalde met een onbezonnen actie van minachting. Het bekende billenveegincident markeert de overwinning op Duitsland tijdens de EK. De woede uit het verleden laaide op toen Ronald Koeman het shirt van de Duitse voetballer Olaf Thon gebruikte om zijn billen af te vegen. Koeman heeft zijn woorden teruggenomen en zich verontschuldigd. Het gaat mij niet om de symbolische betekenis van het ‘billen afvegen’ maar om de performance zelf. 1

Vertraging

Om deze actie te kunnen uitvoeren moet de beweeglijkheid van je schouder optimaal zijn en moet het orkest van spieren goed samenspelen. Bij de sportieve jonge Koeman verliep de schouderbeweging in een vloeiende beweging, zeker na een overwinning op Duitsland. Voor patiënten die i.v.m. omartrose van de schouder of na een gecompliceerde fractuur van de schouder een schouderprothese krijgen, verloopt deze actie totaal anders. Van een onbezonnen actie zoals Koeman dit in 1988 deed, is er in begin zeker geen sprake. Sterker nog, het orkest van samenwerkende spieren, ligamenten en botten hapert in het begin aan alle kanten. Vorige week had ik een afspraak met een patiënt die 5 maanden geleden een reversed schouderprothese heeft gekregen. In verband met een slechte postoperatieve start (door hartfalen hield de patiënt 25 liter vocht vast en daarnaast heeft hij waarschijnlijk een polyneuropathie opgelopen door het werk als schilder met giftige stoffen) kon hij de eerste vier weken zijn arm amper bewegen. Zijn hele lijf was stijf. Hij kon zijn bed niet uitkomen. De huisarts maakte zich ernstige zorgen of dit wel goed zou aflopen. Na een ziekenhuisopname, waar hij gedehydreerd is, kwam hij na een paar weken weer thuis. De comorbiditeit was weer onder controle. Maar wat nu?

Van bezonnen naar onbezonnen acties

Zoals in de column van de maand juli besproken, is het gebruikelijk in de moderne fysiotherapie om via de door Anita Stevens ontwikkelde PSG met de patiënt doelen te formuleren, die realistisch zijn en hout snijden2 . Deze doelen worden natuurlijk niet in beton gegoten en moeten aansluiten bij het moment. Zeker bij de besproken patiënt is het lastig om de vorderingen van de schuivende panelen van het herstel goed in beeld te hebben. In zo’n eerste zelfzorgfase na de ziekenhuisopname sta je in het algemeen stil bij transfers als in en uit bed gaan, een goede slaaphouding, een adequate opbouw van de algehele conditie door een aantal keren per dag de homefiets te gebruiken enz. enz. Bij iemand met zoveel comorbiditeit zijn er geen protocollen of richtlijnen voorhanden waar de patiënt aan voldoet. De specifieke zelfzorg, gericht op de schouderprothese, betekent aandacht voor het zelfstandig aan- en uitkleden en het uitvoeren van de dagelijkse verzorging. Er is nog sprake van ‘bezonnen acties’ bij de patiënt. Koeman maakte een onbezonnen automatische snelle beweging. In de eerste periode van de revalidatie moeten patiënten onbezonnen acties vermijden maar mogen gerust beginnen met geassisteerd bewegen en oefenen. We moeten van bezonnen acties weer naar onbezonnen acties.

Toilethygiëne

Mijn patiënt heeft als een belangrijk doel dat hij de toilethygiëne weer helemaal op orde krijgt. Hij baalt dat zijn vrouw zijn billen moet afvegen. Het lukt hem echt niet. “Was het maar weer zover dat ik dit zelf kan doen”. Tijdens de laatste nacontrole afspraak met de orthopedisch chirurg vertelde de orthopedisch chirurg dat dit in principe wel weer moet kunnen. “Dat is zeker weer de bedoeling”, zei ik, “maar door de opname in het ziekenhuis en de complicaties ben je nog niet zo ver”. Belangrijk in iedere fase van het herstel is dat de patiënt alleen die instructies krijgt die noodzakelijk zijn. Bij voorkeur zo weinig mogelijk in beton gegoten ‘deskundologische’ oefeningen. Ook trainer Koeman laat zijn spelers op het juiste moment vrij, waardoor ze zelfvertrouwen krijgen. Dat is in de therapie niet anders. Instructies van wie dan ook kunnen stagnatie van het herstel geven en het proces van automatiseren van de armbewegingen remmen. Gelukkig was dit bij deze patiënt niet aan de orde. Bij onze laatste afspraak was de patiënt nog niet binnen of hij vertelde dat hij zijn reet weer kan afvegen. Het was niet symbolisch bedoeld. Wat een genot. De doelen zijn behaald. We maken geen afspraak. Alleen als hij Koeman niet meer kan imiteren neemt hij weer contact op.

1 Dit is de tweede column in een reeks over het PSG dat in mijn optiek een belangrijk meetinstrument is om te gebruiken in ons werk. Het is wetenschappelijk goed onderbouwd door Anita Stevens. Het gebruik in de praktijk is nog niet optimaal doorontwikkeld.

2 Dr. Anita Stevens. Ready for goal setting? From a patient-specific instrument to an integrated method in physiotherapy’. 2017

In gesprek met dr. Wim Hullegie, algemeen fysiotherapeut bij Hullegie & Richter Fysiotherapie Enschede; Directie-adviseur FysioHolland Wim Hullegie is 42 jaar fysiotherapeut, werkt al jaren met MijnZorgApp en ziet de app als een onmisbaar onderdeel van blended fysiotherapie. Wim heeft, samen met mede-praktijkeigenaar Marcel Richter een kleine praktijk, gevestigd in het interdisciplinaire Musculoskeletale Centrum Beltstraat […]

Een patiënte van 75 jaar is tijdens de afspraak enorm aan het mopperen. Eén jaar geleden heeft ze een enkelfractuur opgelopen. Ze was al bekend met een artrotische enkel en heeft een schoenaanpassing gekregen die niet bevalt. “Ik baal enorm”, zegt ze, “ik kan nog steeds niet naar het winkelcentrum lopen dat ongeveer heen en terug 1 km behelst. En die drukpijn aan mijn grote teen gaat ook maar niet weg”. Ik liet de patiënte maar even uitrazen. Ondertussen kijk ik naar de enkel en de voet en combineer wat skills tijdens de behandeling zoals geassisteerd oefenen, uitleg geven over de beperking van de enkel en het nog een keer doornemen van de operatiemogelijkheden, voorgesteld door de chirurg.

Actieve rol patiënt

Ik resumeer met haar nog even de doelen die we een half jaar geleden  hebben geformuleerd. In mijn achterhoofd moet ik denken aan het proefschrift van Anita Stevens waarin ze aangeeft dat het belangrijk is om samen met de patiënt doelen te stellen. Maar ze heeft ook aangetoond dat het lastig is. 1 In de praktijk blijkt dit niet zo vanzelfsprekend. De Patiënt Specifieke Goalsetting door haar beschreven biedt de fysiotherapeut een handvat om het goal-setting proces te ondersteunen en de patiënt hierbij een actieve rol te geven. Het geven van een actieve rol aan de patiënt is ingewikkeld. Voor de fysiotherapeut, maar ook voor de patiënt. De half jaar geleden geformuleerde doelen zijn: weer fietsen binnen 3 maanden en 1000 meter lopen om zodoende de komende jaren er weer op uit te kunnen trekken.

Somberheid

Vandaag is de patiënte zelfstandig gekomen met de fiets.  “Realiseer je  wel dat je vooruit”, gaat zei ik. “Dat is waar ook. Je hebt gelijk. Dit vergeet ik wel eens”. “Ben je trouwens al bij de huisarts geweest? ” vraag ik vervolgens. De vorige keer had ze verteld dat ze haar man mist die 7 jaar geleden is overleden.  Het is stil in huis en ze raakt er niet aan gewend. In combinatie met de slechte enkel is  ze vaak somber en is ze helemaal klaar met die vervelende enkel. “Ik ga binnenkort toch maar een keer met mijn huisarts praten. Ik wordt heen en weer geslingerd. Soms ben ik somber, soms niet. Mijn kleindochter belde me vorige week op om een middagje de stad in te gaan. Het was een geweldige middag al was het in de rolstoel”.  

Richtlijn Fysiotherapie

“Als de schoen straks op maat  gemaakt is kun je misschien wel zonder rolstoel met je kleindochter de stad in”, zeg ik. “Dat zou fijn zijn”, zegt ze. “Ik ben blij dat ik vandaag  geweest ben voor een afspraak. Trouwens je lijkt wel een psycholoog”. “Ik een psycholoog?” antwoord ik haar. “Ja, ik voel me beter dan toen ik kwam”, zegt de patiënte. “Nee hoor, ik ben geen psycholoog, maar we hebben samen realistische doelen besproken. Dit is volgens de nieuwe richtlijnen fysiotherapie!” Anita Stevens schrijft in haar proefschrift dat  er nog tijd nodig is om te komen tot een ‘ware’ patiënt/cliëntgerichte attitude, waarin de fysiotherapeut én de patiënt samen praten en beslissen over en terugkomen op geformuleerde  doelen in het leven.
Is fysiotherapie zonder het gebruik van de PSG eigenlijk wel  fysiotherapie? Ik zal het Anita Stevens eens voorleggen. 

1 Dr. Anita Stevens. Ready for goal setting? From a patient-specific instrument to an integrated method in physiotherapy’. 2017. 

Reactie op: Hullegie et al. A call for action? A call for revolotion. FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Er is sprake van stagnatie in de zorg bij aanhoudende klachten van het bewegingsapparaat.1 Hullegie et al. zien het gebruik van de huidige denkmodellen als een belangrijke factor voor dit probleem.2 De genoemde en meest gangbare theoretische kaders in dit verband zijn het biomedische en het bio-psychosociaal model. In hun artikel wijzen de auteurs op de noodzaak van een paradigmaverandering. Ze introduceren hiertoe het evolutionaire perspectief. 

Tekst: Jorrit de Boer (manueel therapeut en fysiotherapeut, Leeuwarden) en Ruurd Noordhuis (fysiotherapeut, docent lichamelijke opvoeding, Noordbroek), namens de werkgroep Humane Bewegingsfuntionaliteit.

Het onderwerp verdient alle aandacht; ook de manuele therapie worstelt al geruime tijd met de vraag hoe de praktijk op een deugdelijke manier te begrijpen.34 Humane Bewegingsfunctionaliteit houdt zich sinds de jaren 80 bezig met theorievorming voor fysiotherapie.56 De huidige werkgroep Humane Bewegingsfunctionaliteit wil graag reageren op het artikel. We beperken ons tot een algemene beschouwing. 

Paradigma
We zijn het eens met de schrijvers waar het de tekortkomingen van de huidige denkmodellen betreft. Het opvallendste gemis is de mogelijkheid om de samenhang van factoren en omstandigheden die tot klachten leiden, goed te beschrijven. Toch denken wij niet dat het door hen beschreven evolutionair perspectief zorgt voor een gewenst ander model. Waarom niet? Het door de auteurs uitgewerkte model breidt het analyseren van de bestaande functionaliteit uit met drie elementen. Ten eerste speelt voor het functioneren de interactie met de omgeving een rol. Ten tweede worden evolutionaire ontwikkelingen op het gebied van biologische vormveranderingen in beschouwing genomen, en ten derde is de flexibiliteit van het neuromotorische systeem een bepalende factor. Een dergelijke verbreding is zeer zeker waardevol, maar toch: een paradigmeverandering zien wij er nog niet in. Wel een uitbreiding, vooral van een biomedische visie.

Fenomenologisch perspectief
Voor een paradigmaverandering zijn keuzes nodig. Het moet duidelijk zijn van waaruit een analyse begint. Humane Bewegingsfunctionaliteit start de bestudering van bewegingsgedrag vanuit een fenomenologisch perspectief. Dit zullen we kort toelichten.

Filosoof Aldo Houterman schrijft in zijn recent verschenen boek ‘Wij zijn ons
lichaam’: “Zonder de wetenschap over het lichaam als irrelevant te beschouwen,
besteedt de fenomenologie aandacht aan de ‘geleefde ervaring”.7 In de fenomenologie
is bewustzijn niet alleen voorbehouden aan het denken, het reflectieve, maar is
het een andere uitdrukking voor de ervaring. In de analyse van het bewegen wordt
geprobeerd met zo weinig mogelijk vooringenomen standpunten aan te sluiten bij
de lichamelijke ervaringen van de patiënt. Pijn is pijn, een beperking is een beperking en het doet er in eerste instantie niet toe waar die op gebaseerd zijn. Het is een individuele werkelijkheid, ook als het om een vorm van inbeelding gaat. Wij hanteren de opvatting dat bewegen een fundamentele rol speelt in menselijke ervaring en gedrag. Het is zoals Maxine Sheets-Johnstone zegt in ‘The primacy of movement’: “… because it is in and through movement that the life of every creature acquires reality.”8 In deze visie is bewegen en ervaren onlosmakelijk één functie. Bewegen maakt de ervaring mogelijk en in het bewegend ervaren ontstaat betekenis voor het individu.
Betekenisverlening vormt de motivatie voor ons handelen. Dat zou, biologisch
gezien, anders ook een zinloze activiteit zijn. Primaire, eenvoudige, maar wel heel
duidelijke betekeniscategorieën, zoals bijvoorbeeld zacht-hard, prettig-niet prettig,
moeilijk-makkelijk, toewenden-afwenden, hebben een directe invloed op bewegingsgedrag. Dit hele proces vindt voor een belangrijk deel plaats buiten het domein van het denkende bewustzijn, in die zin dus volkomen onbewust.

Belang van kwaliteit van aanraking
De consequentie van dit alles is dat bij analyse van bewegingsproblematiek de eerste
aandacht zou moeten uitgaan naar lichamelijke karakteristieken die iets kunnen
zeggen over de klachtenervaring van een patiënt. Dat is zeker niet eenvoudig, want
uiteindelijk is die beleving als geheel uitsluitend toegankelijk voor het individu zelf.
Voor de praktijk is het belangrijk te weten dat grote delen van de zintuiglijke waarneming gevoelig zijn voor mechanische druk. Daardoor hebben tactiele behandelvormen een directe ingang tot de basis voor organisatie van bewegingsgedrag; het speelt in op de beleving.9,10 Het vraagt dus een juiste kwaliteit van aanraken om in dit proces de gewenst bewegingsorganisatie tot stand te brengen. Herkennen van eerder genoemde motivatietendensen is daarbij noodzakelijk. Ook een oefentherapeutische setting vergt zo’n herkenning. Geïsoleerde oefeningen, gericht op lokale effecten als spierversterking en mobiliteit lijken daarvoor minder geschikt. 

Tot slot
Samenvattend: we kunnen een heel eind meegaan in de opvattingen van Hullegie et al. maar missen daarin een primaire opvatting over de rol van beweging voor het menselijk bestaan. “Motion is the fundamental principle of nature”, schijnt Aristoteles gezegd te hebben. De fysiotherapeut draair dus aan belangrijke knoppen. Alle reden om het vak zo goed mogelijk te onderbouwen. 

jorritinfo@gmail.com
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis


Reactie op het ingezonden artikel van Jorrit de Boer en Ruurd Noordhuis naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Tekst: Wim Hullegie et al.

In de eerste plaats willen wij Jorrit de Boer en Ruud Noordhuis van Humane Bewegingsfunctionaliteit (HBF) danken voor hun reactie op ons stuk ‘A call for action? A call for evolution!’ De reactie geeft ons inziens aan dat het stuk een snaar raakt en bovendien gelegenheid geeft tot discussie, verdieping en verheldering. Wij reageren eerst op het wetenschapstheoretische commentaar en daarna op het fenomenologisch
perspectief van de auteurs.

Het eerste, wetenschapstheoretische kritiekpunt van de auteurs is dat wij slechts
met een uitbreiding van het biomedisch model komen. Dit is onterecht in onze
ogen. Wij zetten juist een kritische kanttekening bij het biomedische model:
lichaamsfuncties kunnen niet begrepen worden vanuit anatomie of biomechanica
alleen. Alle lichamelijke functies zijn volgens het evolutionair model het gevolg van een ontwikkelingsproces van miljoenen jaren waarbij álle structuren in het lichaam, dus óók het zenuwstelsel, ingrijpende veranderingen doormaakten. Deze veranderingen ontstonden binnen de context waarin die organismen functioneerden
en functioneren. Vanuit dit perspectief dienen psychosociale invloeden juist meegenomen te worden. We sluiten hier bij het standpunt van de HBF aan dat
bewegen – of breder gesteld: ‘gedrag’ – een cruciaal aspect is van leven. Tegelijk raken
we aan een kritisch punt. De HBF richt zich vooral op het menselijk (humaan)
bewegen. Het evolutionair model zoals wij beschrijven, is van toepassing op het
gedrag van organismen in het algemeen. Dit brengt ons bij een tweede aspect
van het evolutionair model, namelijk het uitgangspunt dat organismen primair
gericht zijn op overleven. Dit uitgangspunt geeft richting aan het door ons als
te selectief geachte bio-psychosociale model: de context van gedrag is dat
het altijd is gericht op overleving. Als bij schade aan een organisme de gebruikelijke
bewegingsstrategieën niet beschikbaar zijn, kan een organisme andere
strategieën aanspreken. Dit mechanisme geldt naar verwachting overigens
niet alleen voor fysieke maar ook voor mentale strategieën. Deze alternatieve
strategieën, gericht op overleving, kunnen, wanneer te lang toegepast, aanleiding
zijn tot secundaire klachten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aanhoudende
overmatige spieractivatie bij chronische rugklachten. Wetenschapstheoretisch
houden wij een pleidooi om van een cartesiaans (lichaam als machine) of biopsychosociaal raamwerk naar een evolutionair raamwerk te verplaatsen.
In het tweede gedeelte van de reactie van De Boer en Noordhuis blijkt dat zij
zelf de fenomenologische benadering als nieuw paradigma voorstellen. Aristoteles,
Sheets-Johnstone en Houterman aanhalend, komen zij tot de conclusie dat
beleving en waarneming van het eigen lichaam tijdens bewegen en rust, gebruikt
kan worden als therapie. Vanuit dit fenomenologisch kader neemt de HBF
de klachtenbeleving van een patiënt als uitgangspunt voor de behandeling.
Klachtenbeleving is relevant voor de vraag óf en in welke mate een patiënt
behandeling behoeft. Het zegt naar ons idee echter niets over de oorzaak van
de klacht en de eventueel in te zetten behandeling. Integendeel: klachtenbeleving
en in te zetten behandeling kunnen zelfs met elkaar in tegenspraak zijn.
Het is daarbij ons inziens de vraag of de fysiotherapeut aan belangrijke knoppen
kan draaien, zoals de auteurs stellen. In de gemeenschappelijke strijd tegen het
cartesiaans mechanische denken is het zoeken naar de conceptuele verbinding
tussen het evolutionair en het fenomenologisch model een interessante wetenschapstheoretische uitdaging.

Samenvattend
Binnen het evolutionair model staat gedrag centraal, gericht op overleven.
Aansluitend bij de schrijvers van de HBF, menen wij dat het doelgericht bewegen
of gedrag een fundamenteel kenmerk van leven is. Wij pleiten ervoor inzichten
in gezondheid en ziekte primair vanuit een algemeen op organismen toepasbaar
evolutietheoriemodel te beschrijven en  ons niet slechts te beperken tot de mens
met zijn ervaren klachten.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede
w.hullegie@bewegingspraktijktwente.nl