Begrip van het fenomeen ‘pijn’ is voor veel (para)medici een worsteling. Temeer daar er verschillende modellen bestaan voor het verklaren van pijn, (centrale) sensitisatie en nocisensoriek. Voortbordurend op ‘A call for action? A call for evolution!’ (FysioPraxis februari 2020) belichten de auteurs in dit artikel een verklaringsmodel vanuit het perspectief van de evolutionaire biologie. Aan de hand van een casus stellen zij voor om aanhoudende pijn te beschouwen als een beschermingsmechanisme.
 
Een 19-jarige jongeman is met zijn enkel tussen de spaken van zijn fietswiel gekomen. En half jaar later kan hij nog steeds niet lang staan vanwege pijn. Deze aanhoudende klacht belemmert hem zijn werk te hervatten. Met intensief oefenen trachten fysiotherapeuten en patiënt samen het staan te verbeteren. Tevergeefs: de pijnklachten blijven onveranderd. Volgens de vigerende visie op chronische pijn vertelt de fysiotherapeut aan de patiënt dat zijn brein de pijn in stand houdt. De jongeman heeft grote moeite met deze uitleg. Zijn reactie is: “Ik heb geen pijn in mijn hoofd. Ik voel het in mijn enkel. Ik ben toch niet gek?” Wat veroorzaakt deze spraakverwarring?
 
Pijnonderzoek is bij mensen een hot item sinds Melzack en Wall in 1965 met hun gate-control-theorie de deur naar de neuromodulatie van pijn openden. Talloze publicaties over neurofysiologische processen geven verklaringen voor persisterende pijnklachten. Hierin is het werk van Nobelprijswinnaar Eric Kandel van groot belang. Kandel onderzoekt de relatie tussen plasticiteit van het zenuwstelsel en nocisensoriek en pijnklachten. Zijn boek Principles of Neural Science is in deze context een must voor iedere hulpverlener die zich wil verdiepen in principes van de werking van het menselijke neurale netwerk. Mede door de onderzoeken van Kandel heeft het concept dat veranderingen in het centrale zenuwstelsel de perceptie van pijn kunnen moduleren, aan populariteit gewonnen. Dit neurofysiologische gegeven, de plasticiteit van het zenuwstelsel, leidt tot een bijzondere kruisbestuiving.
 
Rond 1977 introduceerde George Engel het bio-psychosociale (BPS) model. Engels intentie was om duidelijk te maken dat zieke mensen meer zijn dan een kapotte machine. Slechts weinig mensen zullen deze intentie van Engel niet onderschrijven. Het vooral conceptuele BPS-model heeft echter behoefte aan een concrete invulling. Deze concrete invulling is precies wat de neurofysiologische kennis over nocisensoriek en pijn kan geven. De kruisbestuiving van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen biedt de mogelijkheid te verklaren hoe psychologische aspecten pijnbeleving beïnvloeden middels neuromodulatie.
Helaas leidt deze kruisbestuiving niet tot werkelijke integratie van (biopsychosociale) domeinen, maar juist tot twee uiteenlopende behandelsporen, te weten: somatiseren en psychologiseren. Dit blijkt onder meer uit een diagnose van ‘somatisch onverklaarbare lichamelijke klachten’ (SOLK), zoals beschreven in ‘A call for evolution’. Het BPS-model maakt ons niet los van het dualistisch denken, maar lijkt dit in onze visie juist te versterken, met klinische gevolgen als hieronder beschreven.
 
 
Wat betekent de invulling van het BPS-model met neurofysiologische bevindingen voor de behandeling van de 19-jarige jongeman? Volgens de huidige neurofysiologische inzichten geven fysieke sensoren rondom de enkel van de jongeman via zenuwcellen signalen door naar de hersenen. Adapties in de hersenen moduleren de verschillende signalen uit de zenuwcellen, waarna de patiënt de signalen door interactieve neurale netwerken als pijn kan ervaren. Adaptieve plasticiteit van het zenuwstelsel leidt er tot op een zeker moment toe dat andere, ook niet-primair nociceptieve prikkels, als pijn worden ervaren. Dat is een gevolg van centrale sensitisatie.
Het BPS-model gaat ervan uit dat lichaam en geest van de patiënt één geheel vormen. De koppeling van moderne hersenwetenschap, het BPS-model en het ‘lichaam-en-geest-denken’ bombardeert sensitisatie, en in het verlengde hiervan chronische pijn, tot een cerebrale functiestoornis. De jongeman met zijn lastige enkel moet eraan geloven: zijn brein onderhoudt zelf de klachten in het onderbeen en enkel. Dit geeft hulpverleners de mogelijkheid om in de spreekkamer over het brein te praten als veroorzaker. Chronische pijn is zo een ziekte van het brein geworden.
DIt is mechanisch denken in het kwadraat, maar niet legitiem. Hoewel de hersenen een rol spelen bij centrale sensitisatie, zit het ervaren van pijn tegelijk niet ín het hoofd. Immers: ervaring is een vorm van kennis of inzicht, die door ondervinding geleerd wordt. Ondervinding wordt verkregen door te acteren in de wereld. Daarom kan pijn niet alleen uit je hoofd of lichaam voortkomen: deze is verankerd in de wijze waarop je als mens in de wereld acteert of de manier waarop je je manifesteert.
 
 
Een andere manier om grip te krijgen op het verschijnsel ‘pijn’ is uit te gaan van een evolutionair perspectief en de onderliggende neurofysiologische mechanismen hierbij te positioneren. Vanuit het evolutionair perspectief zijn bewegen, nociceptie en pijn niet los van elkaar te beschouwen. Een gecontroleerde experimentele studie van Crook et al. bij beschadigde inktvissen helpt dit fenomeen beter te begrijpen. Inktvissen die een pijnstillende injectie krijgen na een toegebracht letsel door de onderzoekers, vallen eerder ten prooi aan een roofdier dan degenen die de injectie niet krijgen. De inktvissen met pijnstillers zijn zich minder gewaar van de belemmering van hun beschadiging en worden eerder opgegeten. Dit doet vermoeden dan nocisensoriek een vroeg-evolutionaire ontwikkeling is. Veruit de meeste diersoorten, zelfs kwallen, bloedzuigers en zeekomkommers, hebben vormen van nocisensoriek.
 
 
Om met de omgeving te kunnen interacteren, is een organisme afhankelijk van informatie verkregen via sensoriek. Deze informatie kan dus nooit betekenisloos zijn. De informatie zal bovendien altijd beoordeeld worden als voordelig of nadelig voor het organisme. Voor het organisme is het zaak vooral op potentieel nadelige informatie (gevaar) snel te kunnen reageren. Het is een evolutionair voordeel wanneer bepaalde specifieke informatie (nocisensoriek) niet geëvalueerd hoeft te worden, maar de dreigingsconnotatie al in zich heeft.
Nocisensoriek moet ook juist aanhouden en niet uitdoven zolang het gedrag niet adequaat is aangepast. Het is een beschermingsmechanise voor (dreigende) schade, een motivator die het organisme aanzet tot zinvolle activiteiten om de opvallende discrepantie te verminderen. Sentisitatie is daarom een essentieel en onlosmakelijk onderdeel van nocisensoriek. Sensitisatie en gedragsadapties zijn cruciale overlevingsmechanismen. Aangezien deze mechanismen bij ons aanwezig zijn, lijkt de conclusie evident dat nocisensoriek vanuit biologisch-evolutionair perspectief zelfs na miljoenen jaren natuurlijke selectie nog steeds een evolutionair voordeel oplevert.
 
 
Wij mensen, patiënten en hulpverleners, moeten vanuit het evolutionaire model roeien met de riemen die we hebben. Dus ook als het gaat om menselijke pijn. Een ‘herontwerp’ van ons genetisch profiel is misschien wenselijk, maar dit is er voorlopig niet. Het vermogen van ons zenuwstelsel om nociceptieve informatie te verwerken en daarbij te kunnen sensitiseren, lijkt fundamenteel in het bouwplan van de Homo sapiens en is genetisch verankerd. Wij zijn een biologische lappendeken geworden, zoals blijkt uit ‘A call for action? A call for evolution!’ Pijn bij mensen is primair te duiden als een evolutionair overlevingsmechanisme: een mechanisme dat ons gedrag stuurt en helpt bij overleven.
 
 
Vanuit het beeld dat het brein de pijn veroorzaakt, oefent de jongeman, aangemoedigd door de behandelaar, nog steeds ‘door de pijn heen’. De cruciale vraag is: is hier sprake van onnodige sensitisatie door een ontregeld brein? Of van een waarschuwing van het lichaam dat er iets niet goed gaat en dat de jongeman zijn gedrag moet aanpassen?
Hij loopt nog steeds, bijna onmerkbaar, alsof hij een splinter in zijn voet heeft. Dit compensatiegedrag geeft overmatige eenzijdige aanspanning van de onderbeenspieren. Het oefenen door de pijn heen verergert dit compensatiegedrag en houdt mogelijk juist daardoor de pijnklachten in stand. Een juiste aanpak vraagt in dit geval om het respecteren van de pijn en het in balans brengen van beweeggedrag. Beweeg- en pijngedrag zijn niet apart te beschouwen en behandelen. Er wordt een beroep gedaan op het vakmanschap van de fysiotherapeut. Deze moet de intrinsieke herstelmogelijkheid van de patiënt adequaat inschatten.
 
 
TIjdens een consult maakt de orthopedisch chirurg de jongeman duidelijk dat de pijn niet in zijn hoofd zit. Er is weliswaar geen orthopedisch-traumatologische verklaring voor de aanhoudende klachten, toch zijn de bestaande klachten reëel. De jongeman heeft het gevoel dat zijn klachten serieus worden genomen. Het is belangrijk dat hij inzicht heeft in zijn pijnperceptie en dat hij compensatiepatronen leert herkennen.
Daarnaast wordt door observatie en analyse vastgesteld dat het looppatroon van het aangedane been rigide kenmerken vertoont. De verzuring en uitputting hebben geleid tot pijnklachten. De versterkte perceptie van pijn moet niet genegeerd of, erger, medicinaal onderdrukt worden, maar kan juist gebruikt worden voor het zoeken en vinden van alternatieve beweegpatronen. Er is ruimte voor inzicht, ontspanning en het veranderen van de sociaal en maatschappelijk wenselijke context om alternatieve (motor)strategieën te ontdekken. Zo kan de fysiotherapeut samen met de patiënt werken aan herstel in plaats van het bestrijden van de symptomen. Deze inzichten, die helpen om de patiënt proactief te betrekken bij de behandeling, zijn hard nodig voor toepassing in de klinische praktijk.
 
 
De mens heeft de potentie om te herstellen na (dreigende) schade. Het is meestal onprettig daarbij pijn te ervaren. Dit hoort bij de boodschap. Het onderdrukken van bijvoorbeeld ernstige artrotische, neuropathische en oncologische pijn is begrijpelijk. Er is immers een grens aan adaptief gedrag. Bij vele andere pijnen is het belangrijker te luisteren naar wat deze ons vertellen. Een toegepast-evolutionair fysiotherapeutisch model kan als kader dienen om verstandige (motor)strategieën te laten ontstaan als gevolg van de interacties tussen persoon, taak en omgeving, waarbij pijnperceptie als een beperking kan worden beschouwd.
 
. , fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede.
. , fysiotherapeut, manueel therapeut eerstelijnszorg te Doorn; senior onderzoeker bij Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour, Radboud Universiteit, Nijmegen.
. , evolutiebioloog en conservator van Natura Docet Wonderryck Twente in Denekamp, gastdocent evolutionaire ontwikkelingsbiologie, Universiteit Twente, Enschede.
. , orthopedisch chirurg en traumatoloog, Medisch Spectrum Twente, Enschede.
. – , fysiotherapeut, bestuurder Spine & Joint Centre Rotterdam.
 
E-mail: w.hullegie@msczorg.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis