Reactie op: Hullegie et al. A call for action? A call for revolotion. FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Er is sprake van stagnatie in de zorg bij aanhoudende klachten van het bewegingsapparaat.1 Hullegie et al. zien het gebruik van de huidige denkmodellen als een belangrijke factor voor dit probleem.2 De genoemde en meest gangbare theoretische kaders in dit verband zijn het biomedische en het bio-psychosociaal model. In hun artikel wijzen de auteurs op de noodzaak van een paradigmaverandering. Ze introduceren hiertoe het evolutionaire perspectief. 

Tekst: Jorrit de Boer (manueel therapeut en fysiotherapeut, Leeuwarden) en Ruurd Noordhuis (fysiotherapeut, docent lichamelijke opvoeding, Noordbroek), namens de werkgroep Humane Bewegingsfuntionaliteit.

Het onderwerp verdient alle aandacht; ook de manuele therapie worstelt al geruime tijd met de vraag hoe de praktijk op een deugdelijke manier te begrijpen.34 Humane Bewegingsfunctionaliteit houdt zich sinds de jaren 80 bezig met theorievorming voor fysiotherapie.56 De huidige werkgroep Humane Bewegingsfunctionaliteit wil graag reageren op het artikel. We beperken ons tot een algemene beschouwing. 

Paradigma
We zijn het eens met de schrijvers waar het de tekortkomingen van de huidige denkmodellen betreft. Het opvallendste gemis is de mogelijkheid om de samenhang van factoren en omstandigheden die tot klachten leiden, goed te beschrijven. Toch denken wij niet dat het door hen beschreven evolutionair perspectief zorgt voor een gewenst ander model. Waarom niet? Het door de auteurs uitgewerkte model breidt het analyseren van de bestaande functionaliteit uit met drie elementen. Ten eerste speelt voor het functioneren de interactie met de omgeving een rol. Ten tweede worden evolutionaire ontwikkelingen op het gebied van biologische vormveranderingen in beschouwing genomen, en ten derde is de flexibiliteit van het neuromotorische systeem een bepalende factor. Een dergelijke verbreding is zeer zeker waardevol, maar toch: een paradigmeverandering zien wij er nog niet in. Wel een uitbreiding, vooral van een biomedische visie.

Fenomenologisch perspectief
Voor een paradigmaverandering zijn keuzes nodig. Het moet duidelijk zijn van waaruit een analyse begint. Humane Bewegingsfunctionaliteit start de bestudering van bewegingsgedrag vanuit een fenomenologisch perspectief. Dit zullen we kort toelichten.

Filosoof Aldo Houterman schrijft in zijn recent verschenen boek ‘Wij zijn ons
lichaam’: “Zonder de wetenschap over het lichaam als irrelevant te beschouwen,
besteedt de fenomenologie aandacht aan de ‘geleefde ervaring”.7 In de fenomenologie
is bewustzijn niet alleen voorbehouden aan het denken, het reflectieve, maar is
het een andere uitdrukking voor de ervaring. In de analyse van het bewegen wordt
geprobeerd met zo weinig mogelijk vooringenomen standpunten aan te sluiten bij
de lichamelijke ervaringen van de patiënt. Pijn is pijn, een beperking is een beperking en het doet er in eerste instantie niet toe waar die op gebaseerd zijn. Het is een individuele werkelijkheid, ook als het om een vorm van inbeelding gaat. Wij hanteren de opvatting dat bewegen een fundamentele rol speelt in menselijke ervaring en gedrag. Het is zoals Maxine Sheets-Johnstone zegt in ‘The primacy of movement’: “… because it is in and through movement that the life of every creature acquires reality.”8 In deze visie is bewegen en ervaren onlosmakelijk één functie. Bewegen maakt de ervaring mogelijk en in het bewegend ervaren ontstaat betekenis voor het individu.
Betekenisverlening vormt de motivatie voor ons handelen. Dat zou, biologisch
gezien, anders ook een zinloze activiteit zijn. Primaire, eenvoudige, maar wel heel
duidelijke betekeniscategorieën, zoals bijvoorbeeld zacht-hard, prettig-niet prettig,
moeilijk-makkelijk, toewenden-afwenden, hebben een directe invloed op bewegingsgedrag. Dit hele proces vindt voor een belangrijk deel plaats buiten het domein van het denkende bewustzijn, in die zin dus volkomen onbewust.

Belang van kwaliteit van aanraking
De consequentie van dit alles is dat bij analyse van bewegingsproblematiek de eerste
aandacht zou moeten uitgaan naar lichamelijke karakteristieken die iets kunnen
zeggen over de klachtenervaring van een patiënt. Dat is zeker niet eenvoudig, want
uiteindelijk is die beleving als geheel uitsluitend toegankelijk voor het individu zelf.
Voor de praktijk is het belangrijk te weten dat grote delen van de zintuiglijke waarneming gevoelig zijn voor mechanische druk. Daardoor hebben tactiele behandelvormen een directe ingang tot de basis voor organisatie van bewegingsgedrag; het speelt in op de beleving.9,10 Het vraagt dus een juiste kwaliteit van aanraken om in dit proces de gewenst bewegingsorganisatie tot stand te brengen. Herkennen van eerder genoemde motivatietendensen is daarbij noodzakelijk. Ook een oefentherapeutische setting vergt zo’n herkenning. Geïsoleerde oefeningen, gericht op lokale effecten als spierversterking en mobiliteit lijken daarvoor minder geschikt. 

Tot slot
Samenvattend: we kunnen een heel eind meegaan in de opvattingen van Hullegie et al. maar missen daarin een primaire opvatting over de rol van beweging voor het menselijk bestaan. “Motion is the fundamental principle of nature”, schijnt Aristoteles gezegd te hebben. De fysiotherapeut draair dus aan belangrijke knoppen. Alle reden om het vak zo goed mogelijk te onderbouwen. 

jorritinfo@gmail.com
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis


Reactie op het ingezonden artikel van Jorrit de Boer en Ruurd Noordhuis naar aanleiding van het artikel in FysioPraxis 2020; 28(1): 16-18.

Tekst: Wim Hullegie et al.

In de eerste plaats willen wij Jorrit de Boer en Ruud Noordhuis van Humane Bewegingsfunctionaliteit (HBF) danken voor hun reactie op ons stuk ‘A call for action? A call for evolution!’ De reactie geeft ons inziens aan dat het stuk een snaar raakt en bovendien gelegenheid geeft tot discussie, verdieping en verheldering. Wij reageren eerst op het wetenschapstheoretische commentaar en daarna op het fenomenologisch
perspectief van de auteurs.

Het eerste, wetenschapstheoretische kritiekpunt van de auteurs is dat wij slechts
met een uitbreiding van het biomedisch model komen. Dit is onterecht in onze
ogen. Wij zetten juist een kritische kanttekening bij het biomedische model:
lichaamsfuncties kunnen niet begrepen worden vanuit anatomie of biomechanica
alleen. Alle lichamelijke functies zijn volgens het evolutionair model het gevolg van een ontwikkelingsproces van miljoenen jaren waarbij álle structuren in het lichaam, dus óók het zenuwstelsel, ingrijpende veranderingen doormaakten. Deze veranderingen ontstonden binnen de context waarin die organismen functioneerden
en functioneren. Vanuit dit perspectief dienen psychosociale invloeden juist meegenomen te worden. We sluiten hier bij het standpunt van de HBF aan dat
bewegen – of breder gesteld: ‘gedrag’ – een cruciaal aspect is van leven. Tegelijk raken
we aan een kritisch punt. De HBF richt zich vooral op het menselijk (humaan)
bewegen. Het evolutionair model zoals wij beschrijven, is van toepassing op het
gedrag van organismen in het algemeen. Dit brengt ons bij een tweede aspect
van het evolutionair model, namelijk het uitgangspunt dat organismen primair
gericht zijn op overleven. Dit uitgangspunt geeft richting aan het door ons als
te selectief geachte bio-psychosociale model: de context van gedrag is dat
het altijd is gericht op overleving. Als bij schade aan een organisme de gebruikelijke
bewegingsstrategieën niet beschikbaar zijn, kan een organisme andere
strategieën aanspreken. Dit mechanisme geldt naar verwachting overigens
niet alleen voor fysieke maar ook voor mentale strategieën. Deze alternatieve
strategieën, gericht op overleving, kunnen, wanneer te lang toegepast, aanleiding
zijn tot secundaire klachten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan aanhoudende
overmatige spieractivatie bij chronische rugklachten. Wetenschapstheoretisch
houden wij een pleidooi om van een cartesiaans (lichaam als machine) of biopsychosociaal raamwerk naar een evolutionair raamwerk te verplaatsen.
In het tweede gedeelte van de reactie van De Boer en Noordhuis blijkt dat zij
zelf de fenomenologische benadering als nieuw paradigma voorstellen. Aristoteles,
Sheets-Johnstone en Houterman aanhalend, komen zij tot de conclusie dat
beleving en waarneming van het eigen lichaam tijdens bewegen en rust, gebruikt
kan worden als therapie. Vanuit dit fenomenologisch kader neemt de HBF
de klachtenbeleving van een patiënt als uitgangspunt voor de behandeling.
Klachtenbeleving is relevant voor de vraag óf en in welke mate een patiënt
behandeling behoeft. Het zegt naar ons idee echter niets over de oorzaak van
de klacht en de eventueel in te zetten behandeling. Integendeel: klachtenbeleving
en in te zetten behandeling kunnen zelfs met elkaar in tegenspraak zijn.
Het is daarbij ons inziens de vraag of de fysiotherapeut aan belangrijke knoppen
kan draaien, zoals de auteurs stellen. In de gemeenschappelijke strijd tegen het
cartesiaans mechanische denken is het zoeken naar de conceptuele verbinding
tussen het evolutionair en het fenomenologisch model een interessante wetenschapstheoretische uitdaging.

Samenvattend
Binnen het evolutionair model staat gedrag centraal, gericht op overleven.
Aansluitend bij de schrijvers van de HBF, menen wij dat het doelgericht bewegen
of gedrag een fundamenteel kenmerk van leven is. Wij pleiten ervoor inzichten
in gezondheid en ziekte primair vanuit een algemeen op organismen toepasbaar
evolutietheoriemodel te beschrijven en  ons niet slechts te beperken tot de mens
met zijn ervaren klachten.

Dr. Wim Hullegie, fysiotherapeut Hullegie & Richter Fysiotherapie, Enschede
w.hullegie@bewegingspraktijktwente.nl