Foto: © Rzepka/Augenklick

‘Schijt hebben aan iemand’ is een oud gezegde dat al sinds de 17e eeuw in Nederland wordt gebruikt om minachting uit te drukken. Het was in de jaren tachtig toen onze voormalige bondscoach van het Nederlands voetbalelftal Ronald Koeman, de woede van onze oosterburen op zijn hals haalde met een onbezonnen actie van minachting. Het bekende billenveegincident markeert de overwinning op Duitsland tijdens de EK. De woede uit het verleden laaide op toen Ronald Koeman het shirt van de Duitse voetballer Olaf Thon gebruikte om zijn billen af te vegen. Koeman heeft zijn woorden teruggenomen en zich verontschuldigd. Het gaat mij niet om de symbolische betekenis van het ‘billen afvegen’ maar om de performance zelf. 1

Vertraging

Om deze actie te kunnen uitvoeren moet de beweeglijkheid van je schouder optimaal zijn en moet het orkest van spieren goed samenspelen. Bij de sportieve jonge Koeman verliep de schouderbeweging in een vloeiende beweging, zeker na een overwinning op Duitsland. Voor patiënten die i.v.m. omartrose van de schouder of na een gecompliceerde fractuur van de schouder een schouderprothese krijgen, verloopt deze actie totaal anders. Van een onbezonnen actie zoals Koeman dit in 1988 deed, is er in begin zeker geen sprake. Sterker nog, het orkest van samenwerkende spieren, ligamenten en botten hapert in het begin aan alle kanten. Vorige week had ik een afspraak met een patiënt die 5 maanden geleden een reversed schouderprothese heeft gekregen. In verband met een slechte postoperatieve start (door hartfalen hield de patiënt 25 liter vocht vast en daarnaast heeft hij waarschijnlijk een polyneuropathie opgelopen door het werk als schilder met giftige stoffen) kon hij de eerste vier weken zijn arm amper bewegen. Zijn hele lijf was stijf. Hij kon zijn bed niet uitkomen. De huisarts maakte zich ernstige zorgen of dit wel goed zou aflopen. Na een ziekenhuisopname, waar hij gedehydreerd is, kwam hij na een paar weken weer thuis. De comorbiditeit was weer onder controle. Maar wat nu?

Van bezonnen naar onbezonnen acties

Zoals in de column van de maand juli besproken, is het gebruikelijk in de moderne fysiotherapie om via de door Anita Stevens ontwikkelde PSG met de patiënt doelen te formuleren, die realistisch zijn en hout snijden2 . Deze doelen worden natuurlijk niet in beton gegoten en moeten aansluiten bij het moment. Zeker bij de besproken patiënt is het lastig om de vorderingen van de schuivende panelen van het herstel goed in beeld te hebben. In zo’n eerste zelfzorgfase na de ziekenhuisopname sta je in het algemeen stil bij transfers als in en uit bed gaan, een goede slaaphouding, een adequate opbouw van de algehele conditie door een aantal keren per dag de homefiets te gebruiken enz. enz. Bij iemand met zoveel comorbiditeit zijn er geen protocollen of richtlijnen voorhanden waar de patiënt aan voldoet. De specifieke zelfzorg, gericht op de schouderprothese, betekent aandacht voor het zelfstandig aan- en uitkleden en het uitvoeren van de dagelijkse verzorging. Er is nog sprake van ‘bezonnen acties’ bij de patiënt. Koeman maakte een onbezonnen automatische snelle beweging. In de eerste periode van de revalidatie moeten patiënten onbezonnen acties vermijden maar mogen gerust beginnen met geassisteerd bewegen en oefenen. We moeten van bezonnen acties weer naar onbezonnen acties.

Toilethygiëne

Mijn patiënt heeft als een belangrijk doel dat hij de toilethygiëne weer helemaal op orde krijgt. Hij baalt dat zijn vrouw zijn billen moet afvegen. Het lukt hem echt niet. “Was het maar weer zover dat ik dit zelf kan doen”. Tijdens de laatste nacontrole afspraak met de orthopedisch chirurg vertelde de orthopedisch chirurg dat dit in principe wel weer moet kunnen. “Dat is zeker weer de bedoeling”, zei ik, “maar door de opname in het ziekenhuis en de complicaties ben je nog niet zo ver”. Belangrijk in iedere fase van het herstel is dat de patiënt alleen die instructies krijgt die noodzakelijk zijn. Bij voorkeur zo weinig mogelijk in beton gegoten ‘deskundologische’ oefeningen. Ook trainer Koeman laat zijn spelers op het juiste moment vrij, waardoor ze zelfvertrouwen krijgen. Dat is in de therapie niet anders. Instructies van wie dan ook kunnen stagnatie van het herstel geven en het proces van automatiseren van de armbewegingen remmen. Gelukkig was dit bij deze patiënt niet aan de orde. Bij onze laatste afspraak was de patiënt nog niet binnen of hij vertelde dat hij zijn reet weer kan afvegen. Het was niet symbolisch bedoeld. Wat een genot. De doelen zijn behaald. We maken geen afspraak. Alleen als hij Koeman niet meer kan imiteren neemt hij weer contact op.

1 Dit is de tweede column in een reeks over het PSG dat in mijn optiek een belangrijk meetinstrument is om te gebruiken in ons werk. Het is wetenschappelijk goed onderbouwd door Anita Stevens. Het gebruik in de praktijk is nog niet optimaal doorontwikkeld.

2 Dr. Anita Stevens. Ready for goal setting? From a patient-specific instrument to an integrated method in physiotherapy’. 2017